Бешенство
Макаров Владимир Владимирович, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой ветеринарной патологии Российского университета дружбы народов
Вопрос 1. Очевидно, что проблема бешенства сейчас решается неудовлетворительно снизу до верху. Что было бы целесообразно сделать, чтобы сдвинуть ситуацию с мертвой точки ?
Для начала нужно сформулировать суть ситуации в самом общем виде. Все выглядит достаточно банально – число случаев бешенства в течение последних лет сохраняется на недопустимо высоком эндемическом уровне. Уже никого не удивляет, что в центральных областях на границах с Украиной - Воронежской, Орловской, Курской - инцидентность из года в год составляет по 250-350 случаев и более; если посмотреть на карту нозоареала, то эта зона сплошь испещрена точками инфекции. В других регионах происходят географические и количественные флюктуации инцидентности спонтанного по сути характера вокруг в целом высоких величин, а также периодически - эмерджентные всплески заболеваемости, превышающие ординар в 3-10 раз. Даже по количественным показателям напряженности ситуации бешенство далеко опережает остальные эпизоотические инфекции.
Те меры, которые как бы предпринимаются, никакого противоэпизоотического эффекта не дают. Для примера можно привести разработанные "мероприятия" по борьбе с бешенством в Тульской области, на основании которых главой областной ветеринарии А.В.Тетеричевым даже была защищена кандидатская диссертация; в результате этого число случаев с 44 в 1999 году, когда они разрабатывались, в 2002 году превысило 140, т.е. более чем втрое.
Вызывают искреннее удивление "оазисы" эпизоотического благополучия в некоторых областях центра РФ, окруженных со всех сторон активными природными очагами бешенства. Очень тревожным является преобладание регистрируемых случаев бешенства домашних животных над диким бешенством, особенно на юге страны, что свидетельствует о беззащитности перед стихией природно-очаговой инфекции; для сравнения, в неблагополучных европейских странах случаев гидрофобии человека давно нет, а бешенство домашних животных регистрируется как самая крайняя казуистика – поражаются только дикие плотоядные. Статистика буквально вопиет. Несмотря на систематические научно обоснованные предупреждения и прогнозы лаборатории эпизоотологии ВИЭВ - воз и ныне там.
При этом приняла как никогда угрожающие масштабы некомпетентность как ветеринаров, так и эпидемиологов. Вынесенный в эпиграф тезис, высказанный А.И.Саватеевым в 1927 (!) году, 75 лет назад, оказывается как нельзя более злободневен в настоящее время.
Вакуум знаний быстро заполняется всякого рода наукообразной ахинеей: в результате наивных изысканий на местах в виде диссертаций регионального пошиба появятся то "вирусоносители" при бешенстве, то неизвестные, загадочные циклы возбудителя, то вирусемия, и т.п. Причем эти утки далеко не безвредны, однако выпускаются и совершенно безответственно не пресекаются на диссертационных советах: длительное, стыдливое молчание после таких "открытий" – прямое свидетельство научного вранья.
И, наконец, ГСЭН (Госсанэпиднадзор) полностью устранился от работы по борьбе с природно-очаговым бешенством; по результатам обсуждения нашего доклада в РАМН (о чем говорилось в публикации С.И.Джупины) там даже слышать не хотят о совместных усилиях в данном направлении. "Историческое" событие - совместная сессия РАМН и РАСХН по бешенству в 18 октябре 2001 года - осталось, как всегда, без последствий, "ушло в песок", о чем с горечью говорил на том же мероприятии профессор Грибенча С.В.
На этом фоне показательно, что ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) в лице руководителя отдела по контролю заразных болезней Франсуа Мезлина осенью 2002 года объявила бешенство инфекцией, не "требующей пристального внимания", т.е. оно переводится в разряд малозначимых болезней, относящихся к сугубо социальным проблемам разных стран. Из этого следует, что там, за рубежом, все обстоит наоборот - проблемы эффективно решены, уже близкая к нам Финляндия получила статус rabies free. Европейская часть РФ при толерантности и беспомощности остается в качестве экзотического примера, на уровне Бангладеш, один-на-один с проблемой. Вся "грязь" из суперареала инфекции в Польше, Словакии, Венгрии, Прибалтики, получив надежный отпор с запада, расползается на восток, через Белоруссию и Украину в западные области РФ - посмотрите на карту нозоареала (рисунок 1) ! Например, "панове" проводят мощную кампанию оральной вакцинации, просто костьми ложатся на границах с любимой Германией, оставив противоположные рубежи совершенно открытыми.
В этом положении только гласность и социальное обострение значимости бешенства могут стать единственным инструментом, способным сдвинуть лежачий камень. Только общественность, население, образовательная сфера, СМИ, практическая медицина вместе с коммунальщиками, зоозащитными, природоохранными организациями, в т.ч. общественными, и т.п. явятся силой, способной заставить высшие власти страны потребовать от компетентных органов - будь то Минсельхоз, ГСЭН, Минэкологии, а прежде всего губернаторства - организовать работу, выделить средства, обеспечить всем необходимым. Одной ветеринарии это не под силу – практика показывает это бесспорно. Да и прямым ее пациентам – домашним животным бешенство угрожает не намного больше, чем людям. Почему за все происходящие сейчас в стране с бешенством должна отвечать только ветеринария, а все остальные вроде как не причем ?!
Короче, нужно обострять общественную значимость проблемы вплоть до самого высокого государственного уровня. Ни в коем случае не замалчивать серьезность положения. Это единственная возможность вывести ситуацию "на чистую воду". Кстати, все серьезные эмерджентные проблемы последнего времени в мире решались и решаются под непосредственным давлением и контролем общества – будь то губкообразная энцефалопатия КРС и прионные болезни человека, пищевая гигиена и безопасность, пищевые зоонозы (сальмонеллезы и эшерихиоз О-157).
Вопрос 2. Какова роль коллег-медиков в решении современных проблем, связанных с бешенством?
Этот аспект мы не совсем вправе обсуждать по чисто профессиональной этике. Хотя эпидемиологи лезут к нам и судят о наших делах иногда достаточно бесцеремонно. Насколько известно, сейчас медицина занимается только работой с так называемыми обращающимися за антирабической помощью, обычно укушенными. Число таковых в стране ежегодно превышает 400 тысяч с тенденцией к увеличению, в Москве – более 30 тысяч, в Московской области – более 20 тысяч, и т.д. Из этого числа примерно две трети подвергаются обработке антирабическими иммунобиопрепаратами (ИБП) – вакциной или/и иммуноглобулином. Жертвами гидрофобии (так называется бешенство человека) в год становится 10-20 человек, в 2001 году – 22. Как не кощунственно это звучит, но по масштабам списка причин смертности это мало, хотя и страшно (см. эпиграф. Для дальнейшего "устрашения" рекомендую статьи о гидрофобии в упомянутом номере "Ветеринарной патологии"). Основной ущерб – это стоимость лечения. Например, в Московской области сумма достигает весьма приличных значений – до 5 млн рублей в год.
В стране с некоторых пор ликвидирована сеть Пастеровских центров, имевшихся повсеместно, в каждом областном городе, нередко и рангом ниже, на практике ответственных за всю антирабическую деятельность. Сейчас эта работа поручена – не удивляйтесь – травмопунктам. Не случайно на местах бывают вопиющие случаи противоречий в диагностике гидрофобии и регистрации причин смерти. Более того, в ведущих медицинских НИИ инфекционного профиля не осталось ни одной лаборатории, специализирующейся по бешенству, хотя некогда они были, по крайней мере, в институтах полиомиелита и вирусологии РАМН, где работали выдающиеся рабиологи профессора Р.М.Шен, К.А.Ванаг, М.А.Селимов; сейчас работает только профессор С.В.Грибенча. (Исключение составляет Омский НИИ природно-очаговых инфекций, где ведутся интенсивные исследования по бешенству применительно к региону Сибири.)
Затраты на постэкспозиционную профилактику одного пациента за рубежом составляют от 2 до 3 тысяч долларов, у нас - ориентировочно 300 рублей. Не трудно посчитать, сколько тратит государство из-за нежелания медиков включаться в работу над устранением первопричины такого положения.
Своего, отечественного антирабического иммуноглобулина нет, поставляется из-за границы. Не является абсолютно надежным применение ИБП и для антирабического лечения. Как справедливо писал в упомянутой "Ветеринарной патологии" профессор А.А.Мовсесянц, заболевание и смерть от гидрофобии может наступать не только в случаях позднего начала лечения, но и при своевременно и правильно проведенном лечении. На моей памяти погиб от абсцесса мозга после антирабической вакцинации с профилактической целью молодой сотрудник института.
При этом отдельно стоит проблема "бывших в контакте", т.е. лиц, так или иначе общавшихся с животными с подтвержденным бешенством. Количество контактировавших лиц обычно составляет 3-5 человек на случай, хотя зафиксирован факт, когда их было аж 87 ! Всем, независимо от того, была или нет профилактическая вакцинация, обязательна антирабическая обработка ИБП. В Москве в 2002 году было до пяти завозных инцидентов, в основном, это были охотничьи собаки. В одном из них среди пятерых "общавшихся" с больной собакой в ветеринарной клинике у одного развилась анафилаксия на антирабические ИБП, продолжение инъекций оказалось невозможным, и что же делать в таком положении !?
Кстати, такая ситуация с антирабической помощью сложилась не так давно. В свое время "кололи" далеко не всех покусанных, а собаку хозяин показывал ветеринарному врачу, получал справку о том, что собака здорова, и вся недолга.
Может быть именно по всему этому начальствующий представитель ГСЭН и эпидемиолог Б.Л.Черкасский вынуждены панически отмахиваться от фундаментальной работы по природно-очаговому бешенству как первопричине напряженности ситуации, когда мы, ветеринары, по простоте душевной решились на нестандартный поступок, согласившись по приглашению руководства отделения профилактической медицины РАМН рассказать о наших результатах по выяснению причин эмерджентности бешенства, оказавшихся чисто экологическими? Проиллюстрируем вывод фактическими данными по среднему району неблагополучной зоны (см. рисунок 2): как только произошло увеличение популяции лисицы – единственного хозяина и резервуара природно-очаговой рабической инфекции в европейской части РФ, вслед за этим "взлетела" и заболеваемость. При этом и количественный порядок, и динамика явления полностью соответствуют расчетной классической модели жертва-хищник для лисьего бешенства в Европе, опубликованной ранее Р.Андерсоном и Р.Меем (1986).