Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии
Систолический показатель линейной скорости кровотока по надблоковой артерии у здоровых людей колеблетса от 5 до 15 см в сек.,по позвоночным 10-20,а по общим сонным- 14-30 смс.
-----------------------------------------------------------4*.Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений ЦНС с помощью ультразвукового метода.
Б-й Ершов Андрей 7 лет Поступ.03.93 осм.02.04.93 Д-з:Закрыытая травма черепа и головного мозга Ушиб головного мозга средней степени.Линейный зияющий перелом правых височной,теменной и затылочных костей.Пластинчатая эпидуральная гематома справа. Упал в пролет лестницы с 3 этажа.Утрата сознания минуты.Сутки в реанимационном отделении.В клинике ведущие симптомы спутанность,повышенная возбудимость,оболочечный синдром.Выраженная подапоневротическая гематома справа в височной области.На обзорных краниограммах обширный(идущий от середины чешуи височной кости в направлении теменной6кзади от теменного бугра) зияющий линейный перелом правой височной и теменной затылочной костей.Субарахноидальное кровоизлияние с признаками санации ликвора.На 3й день подьем Т тела. На 5й день лихорадит,умеренно выражены оболочечные симптомы.Повышенная разражимость,плаксивость.Резко выражены локальные облочечные симтомы(локальная болезненность при пальпации и перкуссии в правой височной области,скуловой рефлекс Бехтерева справа.Сильная псотоянная головная боль.Неоднократное исследование одномерной ЭХО патологии не выявлено У З И .02.04.93 При исследовании секторным датчиком 3,5 МГц выявлено 1.Смещение срединных структур на 2мм справа налево.Хорошо видны 3й,боковые жел.Индекс 0,23 2.При исследовании через левую(здоровую височную кость) хорошо идентиф.противоположный птерион и распространяющееся от него малое крыло. Кзади от птериона гиперэхогенное облазование(при одних исследованиях 45х9мм при других 52х13мм)под правой височной костью.На этом изображении не видно чтобы твердая отслаивалась от кости.Внешне-это утолщенная кость.Если бы по клиническим данным не ставился диагноз пластинчатой эпидуральной гематомы справа этому образованию можно было бы и не придать значения.(есть слайд). 3.Исследование линейным датчиком 5 МГц через височную кость справа Отчетливо видна отслойка от кости твердой мозговой оболочки.Максимальная толщина пластинчатой эпидуральной гематомы 7мм. Виден перелом височной кости(есть слайды). Срочно КТ 03.04.93 На КТ: Особенности. 1.Возможность УЗИ диагностики травматических гематом у детей старше 3х лет 2.УЗИ более точное измерение смешения среднинных структур по сравнению с одномерным ЭХО. 3.УЗИ диагностика конвекситальных переломов черепа 4.Сравнительная(дополняющая друг друга) ценность исследования секторным и линейным датчиками. 5.Четкая диагностика пластинчатой эпидуральной гематомы с определением ее максимальной толщины с помощью линейного датчика. 6.Общая топография пластинчатой гематомы лучше видна при исследовании секторным датчиком со здоровой стороны. 7.Возможна дифференциальная диагностика изображения птериона и пластинчатой гематомы. ======================================================
5**. Доклад на СПб обществе детских невропатологов (27.04.93 г.).
ВОЗМОЖНОСТИ И ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Ю.А.Гармашов,Л.С.Левит,А.С.Иова(СПб ГИДУВ,ДГБ N19)
Уважаемые коллеги !
В развитых странах мира сформулирована и проверена на практике стратегия и тактика применения различных инструментальных методов в ранней диагностике заболеваний нервной системы у детей.Реализация этой тактики требует мощного технического оснащения.В конкретных медико-социальных условиях Санкт-Петербурга применить общепринятую тактику практически невозможно.И это приносит свои горькие плоды поздней диагностики,с этим мы сталкиваемся на каждом шагу.В этой ситуации есть два пути.Первый - приобрести необходимую технику(КТ, ЯМР,нейросонографы и пр.) и сделать ее доступной для врачей,детей и родителей (в финансовом отношении).И второй - адаптировать общепринятую диагностическую тактику с учетом конкретных медико-социальных условий г.Санкт-Петербурга,максимально сохранив при этом основные принципы ранней диагностки заболеваний нервной системы у детей: своевременность,адекватность,минимальная потенциальная вредность, возможность многократных повторных исследований.
Первый вариант решения проблемы маловероятен по понятным причинам.Остается единственный второй путь.Освещение одного из аспектов возможного решения задачи и составляет цель настоящего сообщения. Разрешите начать с введение,мне кажется оно необходимым.
Мудрая природа очень ревниво охраняет самое ценное в организмемозг,создав для него костные вместилища и обеспечив тем самым для мозга статус "наиболее вероятного выживания".На протяжении столетий этот "биологический панцырь" был непроницаем для врачей.Непосредственная визуализация структуры мозга была возможной лишь в секционной.
К счастью,в последние десятилетия невропатология перешла совершенно в другое качественное состояние.Произошло счастливое превращение,как с Золушкой.Неврология из одной из самых "малообъективных" дисциплин вдруг,стала первой и ведущей в системе инструментальной высококачественной неинвазивной диагностики.
Добрыми волшебником такого превращения был американский математик A.Cormack,который в 1962-1963 годах показал возможность получения изображения объекта путем математического анализа данных о поглощении рунгеновских лучей,полученных при многократном исследовании обекта в различных проекиях. И как всегда в хорошей сказке,в этой истории есть и добрый музыкант.Это сотрудник английской фирмы "EMI",котрая производила к тому времени электромузыкальные инструменты.Его имя G.Hounsfield.В свободное от основной работы время он в течение десятилетия, реализуя идеи Cormack собирал и в 1972 году продемонстрировал первый компьютерный томограф.Эффект был ошеломляющий. A.Cormack и G.Hounsfield в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии, фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм производили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии, затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для нейросонографии и т.д.
В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,который обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрументальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого русского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизображение",этот термин и будет использован в дальнейшем.
- 2 -
В настоящее время к методам нейроизображения относятся : 1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография 2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),
церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон-
но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци-
онная ангиография. Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и лечении патологии нервной системы.
Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возможности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологических проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображения признаны обязательными.
Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N. Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов по анатомии,физиологии и патофизиологии".
Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выявила и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие: - необходимость транспортировать больного к аппарату; - при проведении обследования больной должен быть помещен в
строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом
вверх; - во время обследования больной должен быть неподвижным; -невозможность проведения исследования в режиме реального вре-
мени; - КТ связано с рентгеновской нагрузкой;
Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности диагностики особенно в отношении новорожденных.
Указанные факторы явились предпосылками для развития альтернативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и ультразвуковых.
В качестве носителя информации при ультрасонографических исследованиях используют ультразвук,представляющй собой механические распространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражающиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения).
В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одномерного и двухмерного методов. О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот метод носит название эхоэнцефалоскопии. Исследование проводится по традиционной методике с определением наличия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов и амплитуды пульсации височного рога.
Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу мозгового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).
Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг. bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 году Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отраженных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме реального времени.
По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-
- 3 - ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.
В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Германии -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография". В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография". В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.
Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке полученных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора является чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод используется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением мозга.
К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных приборов для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно много и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках и стационарах).
Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.
Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных ультразвуковых приборов.
С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.
НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,начиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гестациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии. К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидроцефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи.
При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляется тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными исследованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании беременности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гестации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желудочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в ближайший месяц.
Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-
- 4 - ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).
При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое исследование.
У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия, патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с пороками развития мозга.
С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие геморргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динамику гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморрагических патологических состояний.
Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.
НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополигирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качественно ее динамику.
Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спинального дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.
Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений мозгового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опухолей мозга.
Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга и вентрикулометрией.
Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения размеров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии головы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации - 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбальная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального давления. Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку назначают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом (1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до 100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лечение и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,
- 5 - превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о проведении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(<150 мм вод.ст.).В этих случаях не назначается дегидратационная терапия,а осуществялется понедельное НСГ-наблюдение с измерением желудочкового индекса.Лечение назначают только в случае увеличения желудочкового индекса через 2-3 недели.Стабилизация размеров желудочков является основанием для прекращения лечения,а их увеличение на фоне применения диакарба и фурасемида служит показанием для увеличения их дозы,а затем,при неэффективности - показано хирургическое лечение(шунтирование).В большинстве случаев решение вопроса о возможном шунтировании осуществляется в течение первого месяца жизни ребенка.
У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вентрикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования проводятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после родов.При этом осуществляется также и неврологическая оценка психомоторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения желудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением неврологических расстройств.
Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина мозговой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеуказанные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-используется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки) в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).
Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии, сочетающей с неврологическим дефицитом.
На протяжении последних двух лет нами проводились сравнительные исследования эхоэнцефалографических и УС данных у младенцев.Результаты позволяют утверждать,что неоспоримое значение Эхо-Эг имеет только в отношении оценки положения срединных структур,говорить же о наличии и выраженности степени гидроцефалии на основании вентрикулярных индексов можно лишь ориентировочно.Поэтому,при выявлении патологии на Эхо-ЭГ в виде признаков смещения или расширения желудочков головного мозга являются показанием дла УС мозга.
У детей с закрытыми родничками тактика УС может быть следующей. УС показана как альтернатива Эхо-ЭГ или при патологии выявленной при Эхо-ЭГ,что позволяет уточнить данные Эхо-ЭГ и получить дополнительную информацию,уточнить показания к КТ при выявлении патологии.
Высокая степень достоверности независимо от возраста ребенка достигается при наличии очагов патологической плотности(сгустков крови, субдуральных и эпидуральных скоплений жидкости,плотных опухолей мозга).
Качественно идентифицируется положение срединных образований мозга (третьего желудочка,фалькса,прозрачной перегородки),а также степень расширения третьего и боковых желудочков),возможно провести качественные вентрикулометрические исследования для определения степени гидроцефалии и оценить ее динамики в последующем.Поскольку хорошо визуализируются сосудистые сплетения,по их асимметрии можно судить патлогических облазованиях этой области.К сожадению,плохо выявляются кистозные полости полюсной и подкорковой локализации.Чем меньше возраст пациента,тем лучше изображение.Максимальный возраст ребенка,которому удалось транстемпорально выявить внутримозговую гематому с прорывом крови в желудочки -11 летняя девочка.Вместе с тем,пока можно говорить о качественной визуализации у детей до 7 лет.
Особое значение имеет послеоперационный УС -мониторинг,который позволяет своевременно выявить формирование патологических изменений в послеоперационном периоде при УС через костные послеоперационные дефекты(в том числе фрезевые отверстия):
- 6 - -при нейроонкологических заболеваниях:выявление рецидива церебральных и спинальных опухолей,оценить эффект послеоперационной химио- или рентгентерапии,другие изменения(атрофии,гидроцефалия,кисты и пр.); - при гидроцефалии(положение шунта,динамику развития гидроцефалии с качественной объективизацией дегидратационной терапии и своевременной диагностикой дисфункции шунта); - у детей с ЧМТ диагностировать формирование кист,рубцов,гидроцефалии,абсцессов и пр.
Разрешите продемонстрировать ряд слайдов.Учитывая задачи сообщения,дефицит времени,а также то,что УС-изображения патологических состояний у новорожденных достаточно хорошо представлены в литературе, демонстрируемые слайды в основном отражают возможности УС у детей с закрытыми родничками. ВЫВОДЫ 1.Особенностями оснащения Санкт-Петербурга приборами нейроизображения является:острый недостаток КТ и ЯМР установок и достаточное количество ультрасонографов,которые преймущественно используются в акушерской сети. 2.Нейросонография является методом выбора при исследовании детей с открытыми родничками и патологией головного мозга;КТ этих случаях показана только с целью уточнения выявленной на УС патологии. 3.Оптимальная тактика УС обследования недоношенных новорожденных включает плановое(в 3 и 10 дней и 2 мес жизни) и внеплановое исследования при внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии. 4.Показаниями для УС у доношенных новорожденных является:перенесенная асфиксия,патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС. 5. Ранний диагноз врожденной гидроцефалии возможен с 12 недель гестационного развития;особенности лечебной тактики в интранатальном периоде определяется с учетом данных НСГ-мониринга и дополнительных методов обследования. 6. В постнатальном периоде при врожденной гидроцефалии лечение обосновывается не классическими клиническим проявлениями гидроцефалии в виде патологического нарастания окружности головы,напряженного родничка,глазных расстройств и пр.,а особенностями и динамикой размеров желудочков мозга,определяемых при НСГ-мониторинге. 7.У детей с закрывшимися родничками (в возрасте до 7 лет) НСГ сохраняет высокие диагностические возможности и по эффективности находится между Эхо-ЭГ и КТ,а динамика вентрикуломегалии может быть прослеженной и до 15 лет с качеством визуализации соизмеримым с данными КТ. 8.Методом выбора является УС мозга при обследовании нетранспортабельных детей,особенно при ЧМТ,поскольку обеспечивает проведение исследования у кровати больного,не требует специальной подготовки и является безболезненным и высокоэффективным в выявлении травматических объекмных процессов мозга. 9.При наличии ультразвуковых окон НСГ являетяся методом выбора при обследовании детей от 0до 15 лет.
Применение приведенной тактики позволило бы улучшить раннюю диагностику заболеваний нервной системы у детей,уменьшить лучевую нагрузку,а также более рационально распределить контингент детей направляемых на КТ исследование.
И в заключение хотелось бы сказать,что в настоящее время завершены переговоры о поставке на нашу кафедру для клинической аппробации стационарного УС-аппарата литовской фирмы "Римеда" и переносного УС-прибора Арзамасского приборостроительного завода. Оба прибора являются наилучшими,потенциально широкодоступными, "рублевыми" образцами и по предварительным данным вполне могут быть использованными в детской неврологической практике и думаю,что они
- 7 - или аналогичные приборы должены с большим успехом заменить традиционные,но бесконечно устаревшие аппараты эхоэнцефалоскопии типа ЭЭЭС-11 и 12. =========================
Ультразвуковые системы: -Япония:Ultrasoumd System Aloka SSD-620,650(100 тыс дол.),680;
SDL-32(Shimadzu,Япония);Tashiba(Япония); -США:"Acuson 128XP/V","Sterling"(Philips);Sonotron(Diasonic);
Ultramark 4 Plus(90-100 тыс дол США): -Австралия: "Ausonix Microimager 1000"(Австралия), -Германия:Sonolain(Германия) -Австрия:Combison 320-5(Kretztechnik); -Франиция:CFM Series(725,750);Kontron(Сигма 44,Франция,
180 тыс дол США); -Россия:Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02 с секторным датчиком 3 мГц (450 тыс
руб)(Москва,Арзамасс);переносной прибор с угловым механическим
сканированием с линейным,секторальным и конвексным датчиками 3,5;
5 и 7,5 мГц. -Литва:Эхокрдиоскоп ЭКС-У-01(Литва,480 тыс руб)
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________ ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остроконечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм; амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ). ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32). ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выраженные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);признаки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач ----------------------------------------------------------------------ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________ ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остроконечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм; амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ). ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32). ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выраженные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);признаки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач ----------------------------------------------------------------------ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________ ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остроконечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм; амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ). ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32). ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выраженные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);признаки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач ----------------------------------------------------------------------ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________ ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остроконечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм; амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ). ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32). ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выраженные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);признаки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач ----------------------------------------------------------------------ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Дата _________ Фио ___________________ ФОН:нормальный,большое кол-во дополнительных эхо сигналов(D S). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЭХО:фронты(ровные,"зазубренные",пологие);вершина(остроконечная,закругленная,М-образная,с множеством пиков),основание мм; амплитуда пульсации ____%;М-эхо без смещения,смещено на ____мм( ). ИМП- ______(N=2-2,2);ИБЖ- ________ (N=0,2-0,32). ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:норма;гипертензионные явления(легко,умеренно,резко выраженные);гидроцефальные проявления(легко,умеренно,резко выраженные);признаки объемного/атрофического процесса головного мозга ________________ .
Врач
-----------------------------------------------------------------------
С О Ц И А Л Ь Н А Я К Н И Ж К А
Р Е Б Е Н К А
H 2 2 9 6 8 4 *h
--------------------------------При напечатаниии этого листа лист в принтер цстанавливается сразу у левого края
Особые отметки: Книжка дошкольника N ________________
_____________________________________
C фамилия,имя,отчествоc
_____________________________________
_____________________________________
C дата и место рожденияc
_____________________________________