Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии
Б о л ь ш а я ц и с т е р н а
На срединном сагитальном срезе большая цистерна может быть от 3 до 8мм в норме, и в среднем составляет 4,5мм. При различных патологических процессах она может быть очень большой, или наоборот, при пороке Арнольд Чиари 2-го типа она может быть маленькой или исчезать совсем.
** 7 **
Г е р м и н а л ь н ы й м а т р и к с
У недоношенных имеется высоковаскуляризированная структура, известная как герминальный матрикс. У доношенных и взрослых не встречается. Эта ткань продуцирует спонгиобласты и нейробласты, которые мигрируют на периферию по мере развития коры и базальных ганглиев. Герминальный матрикс - это область, где наиболее часто происходит геморрагия у недоношенных.
ГМ - рудиментарная эмбриональная структура составляющая нижнелатеральную стенку бокового желудочка, субэпендимально, начиная от верхних отделов головки и тела хвостатого ядра,распространяясь кзади,огибая сзади таламус и на боковой схеме герминальный матрикс практически повторяет контур corpus callosum (а по сути соответствует форме хвостатого ядра). Постепенно, по мере созревания его количество уменьшается и к 32 неделе гестации практически исчезает. Инволюция начинается с хвоста и идет кпереди, т.о. дольше всего ГМ персестирует в субэпендимальных отделах головки хвостатого ядра.
С о с у д и с т о е с п л е т е н и е
Гломус в области атриум должен иметь гладкий контур. Неровности и глыбчатость-подозрение на ВЖК. Нередко однако плексус имеет неровный контур,но на других срезах нет дополнительных данных о наличие ВЖК или его последствий, нет динамики и при мониторинге. При нормальных вариантах и при минимальных ВЖК постепенное разрушение сгустка не приводит к последствиям-такие два случая практически не отличимы друг от друга. В таких случаях серийная УС позволяет поставить диагноз при развитии гидроцефалии.
С и л ь в и е в а щ е л ь и с у б а р а х н о и д а л ь н ы е п р о с т р а н с т в а
Проявление рисунка сильвиевой щели зависит от гестационного возраста. Лобный и височный оперкулы, которые ограничивают Сильвиеву щель недостаточно сформированы у недоношенных,так что у недоношенных эхокартина представлена инсулой. Инсулярный эхо-комплекс в парасагиттальном срезе у недоношенных выглядит в виде эхогенного "флага", который окружен пониженной эхогенностью: лобным, височным и теменным оперкулами.
Субарахноидальные пространства у плода и недоношенного могут быть значительными. Возможно определение их по поверхности мозга или даже между долями в Сильвиевой щели, а также в межполушарной щели. Это может быть трактовано как патология.
** 8 **
P e r i v e n t r i c u l a r H a l o
Часто область повышенной эхогенности может быть обнаружена над боковым желудочком,особенно в области его треугольника, что чаще всего определляется на парсагиттальных срезах через треугольник и боковой желудочек и на высоком аксиальном срезе. Мы называем это эхогенным перивентрикулярным свечением и относим в большинстве случаев к норме. Нет четких критериев разделения нормы и артефакта. Но если больше нет других никаких патологических проявлений, в том числе и на других срезах,то одиночная картина на одном срезе является вернее всего артефакт. Важна оценка степени эхогенности. Нормальное гало никогда не дает плотность, аналогичную сосудистому сплетению в области треугольника. Патологические же состояния формируют в этой области яркую эхогенность, как у прилежащего сосудистого сплетения.В этих случаях необходим УС или КТ мониторинг. Если это ПВЛ, то в дальнейшем формируются кисты, являющиеся обычным универсальным последствием.
2-Subramanian Siva K.N.Pathophysiology of Germinal Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/ Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage,New York,Berlin,Heidel- berg,Tokyo.-1986.-P.25-32.
Введение.
У новорожденных выявляется широкий спектр интракраниальной патологии. Но два вида являются доминантными у недоношенных. Лучше изучены GMRH. Хотя у новорожденных может быть четыре формы интракраниальной геморрагии, только GMRH связаны с гестационной незрелостью. Второе повреждение - ПВЛ ишемическое по своей природе и расположенное в перивентрикулярном пространстве. Хотя ПВЛ встречается значительно реже чем GMRH, значение ПВЛ определяется тем, что оно сочетается с плохим прогнозом.
G M R H
Исходное место-герминальный матрикс,зона с высокой метаболической активностью,продуцирует нейроэктодермальные клетки, и очень хорошо васкулиризирована. Наибольшая активность матрикса между 24 и 32 неделями гестации. Гюбнеровская артерия играет большое значение в кровоснабжении мозга плода и идет непосредственно в область герминального матрикса. После 32 недели гестации нейроэктодермальные клетки герминального матрикса мигрируют к церебральной коре и матриксная зона исчезает. Перестраивается и кровообращение, ориентрированное теперь уже не на глубинные отделы, как в раннем гестационном возрасте (! возможный термин - фетальная церебро-васкулярная организация), а на кору. Сосуды герминальной зоны очень хрупкие,состоят только из одного слоя стенки-эндотелиальные клетки,как у капилляров. В дополнение, эти сосуды имеют маленькую окружающую строму. Это объясняет их легкую ранимость при стрессах у недоношенных в перинатальном периоде.
Если геморрагия сильна,или естественные факторы, которые должны ограничить геморрагию отсутствуют или повреждены, то может произойти разрыв эпендимы, кровь проникает в боковой желудочек, за тем по путям ликворооттока может скапливаться в базальных цистернах мозга. Кровь с одной стороны блокирует пути ликворооттока, особенно в зонах узкостей, с другой - приводит к облитерирующему арахноидиту, а значит необструктивной гидроцефалии.
** 9 **
И ш е м и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я :
перивентрикулярная лейкомаляция
Инфаркты как в сером, так и в белом веществе, в течение перинатального периода имеют огромное значение, как этиологический фактор психической задержки и специфических неврологических дефицитов. Место ишемии зависит от гестационного возраста. У доношенных преимущественно страдает серое вещество и базальные ганглии (в результате - глобальное уменьшение мозговой ткани или корковые атрофии). У недоношенных-ишемический некроз в перивентрикулярном белом веществе,что получило название ПВЛ. ПВЛ является результатом инфарктов в пограничных зонах, или как еще называют, в зонах циркуляторного водораздела. Эти зоны особенно чувствительны, поскольку лежат на границе двух больших артериальных циркуляторных систем. У доношенных и взрослых артериальные пограничные зоны локализуются между тремя основными мозговыми артериями, делая церебральный кортекс и прилежащее субкортикальное белое вещество наиболее ранимым. У недоношенных,однако, водораздел расположен в перивентрикулярном белом веществе и прилежит к наружному краю бокового желудочка. Эта зона распространяется на 3-10 мм от стенки желудочка, расположена между вентрикулофугальными артериями (от сосудистого спелетения к периферии) и вентрикулопетальными паренхимальными артериями, начинающимися на поверхности мозга и ныряющими вглубь. Количество вентрикулофугальных артерий нарастает по мере увеличения гестационного возраста, у недоношенных этих артерий недостаточно, поэтому эта область является зоной потенциального риска, где развивается инфаркт. Хотя исследования, направленные на понимание основ GMRH существует, но их относительно мало, в то же время, работ, направленных на решение тех же вопросов в отношении ПВЛ нет. Вероятно предположение, что в противоположность к GMRH, снижение церабральной перфузии может приводить к инфарктам. Перивентрикулярные инфаркты возникают вокруг корона радиата и передних отделов семиовального центра, в области треугольника бокового желудочка в париетоокципитальной зоне. Анатомия излюбленной локализации подвергает высокому риску повреждения внутреннюю и наружную капсулу, двигательную кору,центры зрения и речи. Кортикоспинальный тракт к ногам более повреждаем,поскольку он идет ближе к вентрикулярной стенке. Клиническое последствие ПВЛ было очень точно описано W.J.Little в 1843 "... психическая задержка и спастичность всех конечностей ...спастичность не всегда симметрична и ноги вовлечены сильнее, чем руки". Патологическая характеристика ПВЛ была также инициально описана более чем 100 лет тназад в параллельных работах Virchow и Hayem в 1880 годах. Parrot(1873) более полно описывает "инфаркт, геморргию и диффузный интерстициальный отек в глубине белого вещества" и взаимосвязанность повреждения с "питанием и циркуляторными расстройствами в активно развивающемся мозге". Banker and Larroche в 1962 году описали патологические изменения в ПВЛ: после "коагуляционного некроза" через стадии микроглиальной, астроцитарной и васкулярной пролиферации возможно последующее исчезновение эпендимы.. Такова последовательность изменения от коагуляционного некроза к аксональной дезинтеграции, реактивному астроцитозу и, наконец, расплавлению с появлением полостей в зоне ПВЛ.
** 10 **
Ф и з и о л о г и я ц е р е б р а л ь н о й
ц и р к у л я ц и и
Влияние различных физиологических факторов на церебральную циркуляцию хорошо известенщ, но в отношении плода и недоношенных данные очень ограничены. Опыты на животных и взрослых показали, что изменение артериального давления в определенных границах не оказывает непосредственного влияния на мозговой кровоток(МК). Такой ауторегуляционный эффект может быть снижен, если артериальное давление выше или ниже определенных параметров. Другие факторы:артериальный кислород, СЩ2,рН и различные лекарства(например аминофиллин, морфин) - могут оказать влияние на МК у взрослых. Изучение плода показало, что на МК оказывает сильное влияние изменение системного давления и другие факторы. Предполагается, что при созревании в матке МК повышается. Хотя основные взрослые церебральные циркуляторные ответы формируются к моменту родов, они могут повреждаться при асфиксии в родах. Мозговой кровоток у недоношенных детей ниже, чем у взрослых и связь между МК и систолическим давлением линейная. Непосредственно