История болезни - Педиатрия (поражение мочевыделительной системы)
Этот файл взят из коллекции Medinfo
doktor/medinfo
medinfo.home.ml
E-mail: [email protected]
or medreferats@usa
or pazufu@altern
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на doktor - Русский медицинский сервер для всех!
Ивановская государственная медицинская академия
Кафедра здорового ребенка
Зав. кафедрой доктор медицинских наук Л.А.Жданова
Преподаватель доцент Т.В.Рябчикова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ
x
Возраст: 4 года 8 месяцев
Заключение: поражение мочевыделительной
системы
Синдромы: лейкоцитурия, гематурия,
протеинурия
Куратор: Студент 8 группы III курса
Башлачев А.А.
Иваново 1997г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. ребенка: x.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Дата и место рождения: 16 июня 1992 года; г. Иваново.
Домашний адрес: г. Иваново,
Детское дошкольное учреждение: детский комбинат N 187.
Поступление в ДДУ: 17 октября 1996 г.
Родители:
мать - x, 23 года, не работает.
отец - x, 27 лет, АОЗТ "Красная Талка",
электротехник.
Наблюдается детской поликлиникой N 9.
Дата курации: 13 марта 1997 г.
II. ANAMNESIS VITAE.
Генеалогический анамнез:
Наследственность не отягощена; родители жалоб не имеют, за кон-
сультацией не обращаются. Туберкулез, СПИД, вен.заболевания,
алкоголизм, наркоманию, токсикоманию отрицают.
Биологический анамнез:
Ребенок от первой беременности, родился в срок. Всего беремен-
ностей - одна. Течение беременности патологическое (токсикоз,
дважды - ОРВИ). Роды физиологические, продолжительность - 6 ч;
первичная слабость родовой деятельности. Состояние ребенка пос-
ле рождения удовлетворительное. Масса 3450 г, длина тела 52 см,
окружность головы 34 см, груди - 34 см. Закричал сразу, громко.
К груди приложен на 3-й день, сосал слабо. При рождении врож-
денных пороков и уродств не выявлено. Остаток пуповины отпал на
первой неделе, физиологической желтухи не было. БЦЖ проведена
на 4 день жизни. На 10 день ребенок выписан домой. В период но-
ворожденности не болел.
Социальный анамнез:
Брак родителей зарегистрирован; брак первый. Беременность пла-
нируемая, ребенок желанный. Психический микроклимат в семье
благоприятный. Условия для воспитания и развития ребенка хоро-
шие. Ребенка воспитывают родители. Режим ребенка соответствует
возрасту. Прогулки ежедневные. Материально-бытовые условия хо-
рошие (отдельная благоустроенная квартира).
Вскармливание ребенка на первом году жизни:
Грудное - до 1 мес., смешанное - до 3 мес., искусственное - с 3
мес.(смесь "Бона", кефир). Первый прикорм введен в 4 мес. в ви-
де овощного пюре, второй - каша (5 мес.), третий - кефир с тво-
рогом (6 мес.). Режим кормления соблюдался.
Развитие ребенка на первом году жизни:
Статика и моторика: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес.,
стоит с 7 мес., ходит с 1 года. Зубы прорезались в 8 мес., к
году - 8 зубов. Речь: гулит с 2 мес., говорит слова с 1 года.
Развитие после первого года жизни:
Ребенок активно двигается, движения координированные; обладает
навыками личной гигиены, самостоятельно одевается, обувается. В
разговоре употребляет сложные предложения, словарный запас об-
ширный; ребенок отвечает на заданные вопросы; активно общается
со сверстниками, со взрослыми неразговорчив. Период адаптации в
ДДУ прошел легко. Нервно-психическое развитие соответствует
возрасту, группа развития I. Режим и рацион питания соблюдает-
ся.
Перенесенные заболевания:
1992 год - синдром гипервозбудимости; инфекция мочевыводящих
путей.
1993 год - острый бронхит.
1994 год - ОРЗ, ОРВИ, отит.
1995 год - ОРЗ, ОРВИ, ринофарингит, острая пневмония, тубоотит,
интерстициальный нефрит, сотрясение головного мозга.
1996 год - ОРЗ, ОРВИ, функциональное нарушение кишечника.
Профилактические прививки проведены в срок и по возрасту. На
прививку кори - реакция средней тяжести, на остальные реакций
не было. Реакция Манту отрицательная.
Аллергии нет.
В контакте с инфекционными больными в течение последних 3-х не-
дель не состоял.
III. ANAMNESIS MORBI.
В сентябре 1995 года после перенесенной острой пневмонии в моче
были обнаружены лейкоциты. В ходе дальнейших исследований в 1
ДКБ были выявлены протеинурия, гематурия. Был поставлен диаг-
ноз: интерстициальный нефрит. После проведенного лечения в те-
чение года со слов матери состояние ребенка не изменялось. Обс-
ледовался регулярно.На момент курации жалоб не предъявляет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ.
Из анамнеза можно предположить хроническое поражение мочевыво-
дящей системы. Заболевание явилось осложнением острой пневмо-
нии.
IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.
1.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступа-
ет с трудом. Лицо спокойное. Стигмы дисэмбриогенеза: врожденный
вывих правого бедра.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и
эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Дермографизм крас-
ный, скрытый период - 20 с., явный - более 10 мин., локализо-
ванный, не возвышается над уровнем кожи. Патологические элемен-
ты отсутствуют. Симптомы "щипка", "жгута", "молоточковый" отри-
цательные.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии
с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные.
Ногтевые пластинки не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена рав-
номерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота
- 1 см, на груди - 0,5 см, под лопаткой - 1 см, на внутренней
поверхности плеча - 1 см, бедра - 1см. Консистенция упругая.
Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов
нет. Передние шейные и паховые узлы при пальпации безболезнен-
ные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы
узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует
возрасту. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии
и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конеч-
ностей сохранен. Парезов и параличей нет. Патологические симп-
томы ("складного ножа", "дряблых плеч") отрицательные. Мышечная
сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Окружность головы - 52 см. Преобладает мозго-
вой череп. Прикус сформирован правильно. Глазные щели и ушные
раковины симметричные. Форма и размеры носа не изменены. Груд-
ная клетка цилиндрическая, без деформаций, окружность 53 см.
Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника
выражены умеренно, патологических нет. Подвижность позвоночника
достаточная, искривлений нет. Положение ребер косое, межребер-
ные промежутки широкие, одинаковые. Положение лопаток и ключиц
симметричное, внутренние треугольники талии одинаковые. Верхние
конечности симметричные, пропорционально развитые, дистальные
фаланги свободно свисающих конечностей слегка согнуты, деформа-
ций нет. Нижние конечности "Х"-образной формы, пропорционально
развитые, деформаций и плоскостопия нет. Болезненность при
пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует.
Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинако-
вого размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пас-
сивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпа-
ции нет. Походка ровная.
2.Система органов дыхания.
Носовые ходы чистые, дыхание через нос свободное. Крылья носа в
дыхании не участвуют. Голос звонкий. Кашля нет. Частота дыха-
тельных движений - 26/мин. Частота пульса - 96/мин. Соотношение
Д:PS - 1:4. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, умеренной
глубины. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки проводится одина-
ково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками
легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
г============================T=================T=================¬
¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦
¦----------------------------+-----------------+-----------------¦
¦ Нижняя граница легких: ¦ ¦ ¦
¦ Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ -------- ¦
¦ Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ -------- ¦
¦ Передняя подмышечная линия ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦
¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦
L============================¦=================¦=================-
Экскурсия края легкого справа и слева по средней подмышечной
линии - 6 см. Симптомы патологического увеличения внутригрудных
лимфоузлов (чаши, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова) отри-
цательные.
Аускультация: в симметричных точках выслушивается везикулярное
дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхатель-
ных шумов не обнаружено. Симптом Д'Эспина отрицательный.
3.Сердечно-сосудистая система.
Пульсации периферических сосудов шеи, надчревной области нет,
область сердца не изменена. На лучевых артериях пульс синхрон-
ный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.
Частота пульса 96 ударов/мин. Стенки артерии эластичные. Сер-
дечный толчок не определяется. Болезненности при пальпации пре-
кардиальной области нет. Верхушечный толчок пальпируется в V
межреберье, кнутри от левой среднеключичной линии, локализован-
ный, умеренной высоты и силы.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая - по линии mediоclavicularis sinistra.
Верхняя - II межреберье.
Поперечник сосудистого пучка - 4 см во II межреберье. Сердеч-
но-печеночный угол прямой.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет.
Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.
4.Система пищеварения.
Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, влажная. Язык
розовый, влажный, покрыт белесым налетом.
Зубная формула:
5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5
---------------------
5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5
Зубы молочные, санированы, эмаль белая. Твердое небо без дефор-
маций, симметричное, целостное. Мягкое небо, небные дужки, мин-
далины, задняя стенка глотки розовые, чистые. Мягкое небо под-
вижное, миндалины слегка выступают за пределы небных дужек. За-