Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара
реди
психических
расстройств,
наблюдаемых
у больных
общесоматического
стационара,
депрессивные
относятся
кчислу наиболее
распространенных.
По данным различных
авторов, от 10
до 33% таких пациентов
страдают аффективными
(депрессивными)
расстройствами,
причемкоморбидность
депрессий с
целым рядом
соматических
заболеваний
рассматривается
как неблагоприятный
фактор, негативно
влияющий на
проявления
и даже исходсоматического
страдания.
Лечение депрессий,
формирующихся
у рассматриваемого
контингента
больных, - сложная
проблема. Назначение
в таких случаяхтранквилизаторов
- производных
бензодиазепина,
которые, как
правило, хорошо
переносятся
больными
общесоматического
стационара,
оправдано лишь
при оченьнепродолжительных
и легких депрессивных
состояниях.
Традиционная
фармакотерапия
с использованием
трициклических
антидепрессантов
(ТЦА) зачастую
не даеттерапевтического
эффекта из-за
их неблагоприятного
соматотропного
воздействия
(табл. 1), а также
клинических
особенностей
коморбидных
соматической
патологиидепрессий,
обусловливающих
высокую чувствительность
пациентов даже
к незначительному
усугублению
телесного
дискомфорта.
Таблица 1. Сравнение
соматотропных
эффектов ТЦА
и СИОЗС
Система |
ТЦА |
СИОЗС |
Пищеварения |
Замедление
моторики |
Расстройствоперистальтики желудка Ускорение моторики Кишечника |
Кровообращения | Снижение тонуса сосудов Повышение автоматизма кардиомиоцитов, снижение их проводимости | Не характерно |
Мочевыделения | Понижение тонуса детрузора | Не характерно |
Таблица 2. Современные тенденции в использовании различных
антидепрессантов (по данным Интернет-опроса 250 психиатров pol-it/result.htm)
Антидепрессант |
Страны, в которых препарат назначается чаще всего |
Доля (%) от общегочисла назначений тимолептиков |
Сертралин | США, Сингапур, Австралия | 28 |
Флуоксетин | Великобритания, Скандинавия, Тайвань | 23 |
Пароксетин | Великобритания, Италия, Канада, Австралия | 20 |
Кломипрамин | Не известны | 6 |
Венлафаксин | Не известны | 4 |
Амитриптилин | Япония | 3 |
Циталопрам | Скандинавия | 2 |
Флувоксамин | Не известны |
<2 |
Имипрамин | Не известны |
<2 |
Моклобемид | Не известны |
<2 |
Дотиепин | Не известны |
<2 |
Таблица 3. Данные метаанализа эффективности антидепрессивной терапии пациентов с большим депрессивнымрасстройством
Препарат |
Эффективность |
||
Общая* | В сравнении с плацебо** | В сравнении с другими антидепрессантами*** | |
Пароксетин | 59,2% | 21,3% | 8% |
Сертралин | 51,7% | 18,9% | -6% |
Флуоксетин | 46,6% | 21,7% | 2,7% |
Примечание. * - процент респондеров; ** - разница между процентом респондеров на препарат и плацебо-респондеров; *** - разница между процентом респондеров на данный препарат и процентом респондеров на остальные антидепрессанты (в целом). |
Таблица 4. Некоторые потенциальные взаимодействия между флуоксетином, сертралином, пароксетином и другимипрепаратами,
возникающие за счет ингибирования ферментов цитохрома P450
Ингибирующий препарат |
Ферменты цитохрома P450 и степень их ингибирования |
Препарат - субстрат |
Флуоксетин |
2C9 (средняя) |
Антиаритмики
(тип 1C), блокаторы
рецепторов
ангиотензин
II, антипсихотики, |
Сертралин |
2C9 (?) |
Антиаритмики (тип 1C), блокаторы рецепторов ангиотензин II, антипсихотики, бензодиазепины, ТЦА, карбамазепин, опиаты, макролиды, циклоспорины, противогрибковые препараты, b-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства |
Пароксетин |
2D6 (?) |
Антипсихотики, некоторые ТЦА, опиаты, b-адреноблокаторы |
Таблица 5. Сравнение фармакокинетических показателей флуоксетина, сертралина и пароксетина
Тимолептик |
t1/2 |
T-max (ч) |
Б(%) |
Активныеметаболиты |
t-1/2 (дни) |
Пароксетин | 21 ч | 3-8 | 90 | - | - |
Сертралин | 26 ч | 4-9 | 80-95 | Дезметилсертралин | 2-4 |
Флуоксетин | 4-6 дней | 6-8 | 72-90 | Норфлуоксетин | 4-16 |
Примечание. T1/2 - период полувыведения препарата; (Т-max) - время достижения максимальной концентрации; Б - биодоступность; t-1/2 - период полувыведения активного метаболита. |
Рисунок. Динамика средней суммы баллов ОДБ в процессе лечения
Так,
в структуре
рассматриваемых
депрессивных
состояний (вне
зависимости
от их нозологическойквалификации)
на первый план
в клинической
картине наряду
с проявлениями
гипотимии (с
аффектом тревоги,
тоски) выдвигаются
сопряженные
с ипохондрическойфиксацией
и отчетливой
пессимистической
оценкой перспектив
лечения и исхода
состояния
соматовегетативные
нарушения
функций сердечно-сосудистой
(кардиалгии,нарушения
ритма сердца),
дыхательной
(изменения
ритма и амплитуды
дыхательных
движений),
пищеварительной
(нарушения
аппетита, тошнота,
изменения массы
тела,нарушения
моторики
желудочно-кишечного
тракта - запоры,
диарея) и других
систем (патологический
циркадный ритм,
сухость кожных
покровов и
т.д.) - соматическаяциклотимия.
Данные о клинических
особенностях
депрессий,
коморбидных
соматической
патологии,
определяют
актуальность
разработки
и внедрения
новыхантидепрессантов
для лечения
депрессивных
состояний у
рассматриваемого
контингента
больных. Среди
тимолептиков,
целесообразность
применения
которых вобщесоматическом
стационаре
заслуживает
углубленного
изучения, следует
отметить селективные
ингибиторы
обратного
захвата серотонина
(СИОЗС). Назначение
такихантидепрессантов
обычно не
сопровождается
характерными
для ТЦА осложнениями
и негативными
влияниями на
соматическую
сферу (см. табл.
1).
В настоящее
время известно
несколько СИОЗС
(пароксетин,
флуоксетин,
флувоксамин,
сертралин,
циталопрам),
среди которых
чаще всегоназначают
сертралин,
флуоксетин
и пароксетин.
Эти препараты,
по всей видимости,
используются
в США, некоторых
странах Западной
Европы и Азии
даже чаще, чем
всеостальные
тимолептики,
вместе взятые
(табл. 2).
Следует,
однако, отметить,
что перечисленные
СИОЗСсущественным
образом различаются
по своим клиническим
и психофармакологическим
характеристикам,
особенно значимым
в аспекте применения
тимолептиков
у больныхобщесоматического
стационара.
В частности,
сравнительный
анализ таких
характеристик
указывает на
потенциальные
преимущества
пароксетина
передсертралином
и флуоксетином,
обнаруживаемые
при лечении
депрессий у
соматических
больных. Так,
обладая достаточно
выраженным
тимолептическим
эффектом(сопоставимым
с сертралином
и флуоксетином
- табл. 3), пароксетин,
по всей вероятности,
имеет более
благоприятный
спектр взаимодействий
с соматотропнымимедикаментозными
средствами
(табл. 4), так как
его биотрансформация
ассоциируется
всего лишь с
двумя из цитохромных
ферментов.
Соответственно
этотантидепрессант
вступает во
взаимодействие
только с ограниченным
кругом препаратов,
обнаруживающих
аффинитет к
тем же самым
энзимам.
Предпочтительность
пароксетина
для больных
соматическими
заболеваниями
обусловлена
также менее
продолжительным
(в сравнении
ссертралином
и флуоксетином)
периодом его
полувыведения
(табл. 5), что связано
с отсутствием
у этого психотропного
средства активных
метаболитов.
Соответственнопароксетин
быстрее выводится
из организма,
а риск развития
побочных эффектов
при его применении
снижается.
Следует, однако,
отметить, что
клиническая
эффективность
пароксетина
вплоть до настоящего
времени изучалась
преимущественно
у больных
спсихическими
расстройствами.
Представляется
актуальным
определить
эффективность,
безопасность
и переносимость
препарата при
лечении
депрессивныхсостояний
у пациентов
соматического
стационара.
Материалы
и методы. В
исследование
включены больные
ввозрасте от
21 до 65 лет, с установленным
диагнозом
депрессии по
критериям
МКБ-10, находящиеся
в клиниках
кардиологии
(дир. - чл.-корр.
РАЕН, проф.
А.Л.Сыркин) и
пропедевтики
внутренних
болезней (дир.
- акад. РАМН, проф.
В.Т. Ивашкин)
ММА им. И.М. Сеченова,
давшие свое
информированное
согласие и не
обнаруживающиепризнаков
соматогенных
расстройств
(F061по
МКБ-10), а также
препятствующих
обследованию
выраженных
изменений
личности,
обусловленных
органическим
поражением
ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10),
грубымшизофреническим
дефектом, умственной
отсталостью
(F71-F79), психическими
и поведенческими
нарушениями
вследствие
употребления
психоактивных
веществ(F10-F19). Из
исследования
были исключены
также больные
с диагностированными
аллергическими
реакциями и/или
непереносимостью
пароксетина;
тяжелыми и
неподдающимися
коррекции
печеночными,
почечными,
легочными,
неврологическими,
метаболическими
заболеваниями
или злокачественными
новообразованиями.
Эффективность
пароксетина
верифицировали
статистически
значимым снижением
общей суммы
баллов по опроснику
депрессий Бека
(ОДБ)