Стандартизация в области сетевого планирования учреждений
Доли
городского
и сельского
населения
трудоспособноговозраста
в России составляют
75 и 25% соответственно.
Известно,
что первичная
инвалидность
вследствие
психическихрасстройств
выше в регионах
с более высокой
плотностью
населения. С
другойстороны,
в сельских
районах, где
плотность
населения
меньше, но при
этом именьше
возможностей
трудового
устройства
лиц с психическими
расстройствами,происходит
накопление
в населении
инвалидов с
указанной
патологией.
Поимеющимся
данным, обеим
тенденциям
способна
противостоять
лучшая организацияпсихиатрической
помощи, включающая
в себя ее децентрализацию
иполипрофессиональный
подход.
Цель
данного сообщения
– показать,
каким образом
всоответствии
с необходимостью
приближения
психиатрической
помощи к населению,как
того требует
Закон Российской
Федерации "О
психиатрической
помощи игарантиях
прав граждан
при ее оказании"
[1], можно территориальнораспределить
различные по
профилю психиатрические
и психотерапевтическиеучреждения
и подразделения
в разного типа
регионах
России.
Предусмотренная
Федеральной
целевой программой
разработкасоответствующих
медико-географических
данных была
проведена нами
совместно
синститутом
ГИПРОНИИЗДРАВ
в период с 1996 по
1998 г. [2–4].
Для сетевого
планирования
учреждений,
оказывающихпсихиатрическую
и психотерапевтическую
помощь, было
выделено 6 типов
регионов,различающихся
общей численностью
населения,
общей площадью
территории
региона ипреобладающим
размером территории
сельских
административных
районов (табл.
1).
С учетом
фактического
к настоящему
времени
распределенияучреждений
и подразделений,
а также действующих
с 1995 г. нормативов,
включаяраспределение
городского
и сельского
населения по
должностям
психиатров
идругих специалистов,
участвующих
в оказании
психиатрическойипсихотерапевтической
помощи [5–7], было
признано необходимым
проводитьпланирование
сети учреждений
и подразделений
не только по
месту проживанияпациентов
(муниципальный
уровень) и не
только в региональных
центрах, где
болееполовины
психиатрических
стационаров
составляют
учреждения
с числом коек
500 иболее, но также
на межмуниципальном
или региональном
уровнях вне
региональныхцентров.
Преимущественно
муниципальная
и региональная
структура
сетиучреждений
и подразделений
наиболее подходит
для регионов
первого, третьего
ичетвертого
типа, отличающихся
относительно
компактной
общей территорией,компактными
территориями
сельских
административных
районов и
меньшейчисленностью
населения.
Таблица
1. Общая характеристика
типов регионов
России
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
Общая площадь (тыс. км2) |
Площадь сельских районов (тыс. км2) |
1 |
< 500 |
< 50 |
< 5 |
2 |
< 500 |
> 50 | > 5 |
3 | 500-1000 |
< 50 |
< 5 |
4 | 500-1000 | > 50 |
< 5 |
5 | 1000-2000 |
< 50 |
< 5 или > 5 |
6 | > 2000 | > 50 |
< 5 или > 5 |
Таблица 2. Распределение учреждений (подразделений), оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, потипам регионов России
Типы регионов | Учреждения (подразделения) | ||||||
районные сельские | межрайонные сельские и смешанные (сельские и городские) | городские районные и межрайонные | кустовые | зональные | межзональные(с функциями региональных) | региональные | |
1 | + | + | + | ||||
2 | + | + | |||||
3 | + | + | + | ||||
4 | + | + | + | + | |||
5 | + | + | + | + | + | + | |
6 | + | + | + | + | + | + | + |
Таблица 3. Характеристика районных учреждений и подразделений
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
|||
< 30 |
30-40 |
40-80 |
80-100 |
|
1 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10 мест | ||
2 | Кабинет АП при ЦРБ | |||
3 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25–50 коек при ЦРБ | ПНД с СОО на 50 коек | |
с АП и ДС на 10-15 мест | и ДС на 15 мест | |||
4 | Кабинет АП при ЦРБ | |||
5 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25-50 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10-15 мест | ПНД с СОО на 50-75 коек и ДС на 15 мест | |
6 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25-50 коек при ЦРБс АП и ДС на 10-15 мест | ПНД с СОО на 50-100 коеки ДС на 15 мест | |
Примечание.
Здесь и в табл.
4-9: АП - амбулаторный
прием; ДС - дневной
стационар;
ПНД - психоневрологический
диспансер;
|
Таблица 4. Характеристика межрайонных сельских и смешанных (сельских и городских) учреждений и подразделений
Типы |
Население (тыс. человек) |
||
регионов |
40-80 |
80-100 |
100-300 |
1-3 | |||
4 | МПБ на 25-50 коек с ДС на 10 мест и АП | ПНД с СОО или МПБ на 50-100 коек и ДС на 10 мест | |
5 | МПБ на 25-50 коек с ДС на 10–25 мест и АП | ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 15-50 мест | |
6 | СОО при ЦРБ на 10-15 мест и АП | ПНД с СОО на 50-125 коек и ДС на 25 мест | ПНД с СОО на 75-250 коек и ДС на 25-75 мест |
Примечание. МПБ – межрайонная психиатрическая больница. |
Таблица 5. Характеристика городских районных и межрайонных учреждений и подразделений
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
||
< 100 |
100-150 |
> 400 |
|
1 | ПНД с ДС на 25мест. ПТБ на 50 коек с ДС на 25 мест и АП СРЦ СС с ТД | ||
2 | |||
3 | ПНД | ||
4 | ПНД с СОО на 50 коек и ДС | ||
на 25 мест. СРЦ, СС с ТД, СВПК, ЛТМ на 90 мест с ДС на 25 мест | |||
5 | ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 25-50 мест. СРЦ | ||
6 | РПНД и ГПНД с СОО на 125 коек и ДС на 50 мест СРЦ, СВПК, СС с ТД | ||
Примечание.
Здесь и в табл.
9: ГПНД - городской
психоневрологический
диспансер;
ПТБ - психотерапевтическая
больница; |
В более
населенных
регионах пятого
и шестого типа
с населением
более 1 млн наряду
с указаннымицелесообразна
организация
межрайонных
учреждений
и подразделений
различного
назначения
и мощности за
счет разукрупнения
существующих
региональныхучреждений
(табл. 2).
Вместе
с тем дифференциация
и специализация
психиатрической
помощи в соответствии
с требованиями
статьи 10 Закона
о психиатрической
помощинеобходима
уже на уровне
районных учреждений
и подразделений.
Во
всех типах
регионов в
районах с населением
менее 30 тыс.организуются
психиатрические
кабинеты при
Центральных
районных больница
(ЦРБ).
В районах
с населением
от 30 до 40 тыс. в
регионах первоготипа
с наименьшей
общей плотностью
населения при
ЦРБ целесообразна
организация
небольших
общепсихиатрических
стационарных
отделений с
амбулаторным
приемом идневным
стационаром.
Таблица
6. Характеристика
кустовых (для
нескольких
районов с населением
от40 до 80 тыс. в
каждом) учреждений
и подразделений
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
150-200 |
|
1-4 | |
5 | ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП |
6 | ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП |
Примечание. Здесь и в табл. 7-9: СПТО - стационарное психотерапевтическое отделение; ССГО - стационарное соматогериатрическое отделение; СТО - стационарное туберкулезное отделение. |
Таблица 7. Характеристика зональных (для нескольких районов с населением 100 и более тыс в каждом) учреждений и подразделений
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
|
300-600 |
400-1200 |
|
1-4 | ||
5 | ПБ на 100-125 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, СЛРО, ЛТМ на 50 мест и ДС на 15 мест. ПТБ на 50-100 мест с СПТО и СПСО с ДС на 25 мест. ДПНД со стационаром на 50 коек, ДС на 25 мест и АП. Общежитие на 25 мест | |
6 | ПБ на 75-250 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, АП и ЛТМ на 50 мест и ДС на 50 мест. ПТБ на 50-175 коек с СПТО и СПСО, ДС на 25-50 мест. ПБ с СЛРО на 75-125 мест. ДПНД со стационаром на 50-100 мест и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест | |
Примечание.
Здесь и в табл.
9: ДПНД - детский
психоневрологический
диспансер;
ПБ - психиатрическая
больница; |
Таблица 8. Характеристика межзональных (с функциями региональных) учреждений и подразделений
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
> 1200 |
|
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | ПБ на 50 коек с СТО и ОПЛАСТ. ППНД со стационаром на 25 коек и АП. СПСО на 25 коек в многопрофильной больнице |
Примечание. ОПЛСТ – отделение для принудительного лечения специализированного типа; ПБ – психиатрицеская больница; ППНД – подростковый психоневрологический диспансер; СПСО – стационарное психосоматическое отделение. |
Таблица 9. Характеристика региональных учреждений и подразделений
Типы регионов |
Население (тыс. человек) |
|||||
< 500 |
< 500 |
500-1000 |
500-1000 |
1000-2000 |
> 2000 |
|
1 | ДПНД со стационаром на 25 коек и ДС на 15 мест. ПБ на 100 коек с ССГО и СЛРО. Общежитие на 25 мест | |||||
2 | ПНД с детским АП и ДС на 10 мест. ПБ на 150 коек с СОО, СПТО и ССГО | |||||
3 | ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 25 мест. ПБ на 135 коек с ССГО и СЛРО. ПБ на 125 коек с СОО, ССПО, СТО. ПТБ на 75 коек и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест | |||||
4 | ПБ на 300-400 коек с СОО, ССГО, СЛРО, ССПО и СТО. ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 50 мест. ПТБ на 100 коек | |||||
5 | ПБ на 400-500 коек с ССГО, СЛРО, ССПО, СТО, ОПЛАСТ, ЛТМ НА 150-250 мест. ПТБ на 100 коек с ДС на 50 мест | |||||
6 | ДПБ на 200 коек с АП и ДС на 50 мест. ПБ на 175 коек с СТО и ССПО. Общежитие на 100 мест | |||||
Примечание: ДПБ - детская психиатрическая больница; ОПЛРСТ - отделение для принудительного лечения специализированного типа. |
Подобная
организация
стационарной
психиатрической
помощи возможна
и в районах с
населением
от 40 до80 тыс. в
регионах третьего,
пятого и шестого
типа с относительно
большей плотностью
населения.
В
районах с населением
от 80 до 100 тыс. в
этих же регионах
предпочтительна
организация
психоневрологических
диспансеров
с общепсихиатрическимистационарами
на 50–100 коек с
небольшими
дневными стационарами
(табл. 3).
Организация
межрайонных
сельских и
смешанных
(сельских игородских)
учреждений
более подходит
для регионов
четвертого,
пятого и шестого
типа с населением
от 40 до 100 тыс. с
площадью сельских
районов менее
5 тыс.км2. В зависимости
от численности
обслуживаемого
населения число
коек в общепсихиатрических
стационарах
колеблется
здесь от 25 до
125, а число мест
вдневных стационарах
– от 10 до 50.
Организация
подобного вида
учреждений,
преимущественнопсихоневрологических
диспансеров,
включающих
общепсихиатрические
стационары
с числом коек
от 75 до 250 и дневные
стационары
на 25–75 мест, возможна
в регионахшестого
типа с населением,
превышающим
2 млн, и общей
площадью более
50 тыс.км2 (табл.
4).
Традиционная
для городских
районов форма
организации
психиатрической
помощи в виде
районных и
межрайонных
психоневрологическихдиспансеров
с небольшими
общепсихиатрическими
стационарами
и дневными
стационарами
признается,
как уже было
сказано, адекватной
для большинства
типоврегионов.
Вместе
с тем опыт ряда
регионов России
указывает на
необходимость
организации
для городского
населения
психотерапевтическихстационарных
учреждений
с дневными
стационарами,
а также социореабилитационных
центров, суицидологических
служб с телефоном
доверия,
семейныхврачебно-психологических
консультаций,
лечебно-трудовых
мастерских
с дневными
стационарами
(табл. 5).
В качестве
подобного рода
учреждений
для населения
150–200 тыс., складывающегося
из населения
нескольких
районов со
средней численностьжителей
от 40 до 80 тыс.,
организуются
так называемые
кустовые
психоневрологические
диспансеры
с дневными
стационарами
и более широким
наборомспециализированных
стационарных
подразделений:
общепсихиатрических,
соматогериатрических,
туберкулезных
с общим числом
коек от 100 до
125.
Строительство
таких учреждений
предпочтительно
для регионов
пятого и шестого
типов с общим
числом населения
более 1 млн (табл.
6).
Так называемые
зональные
многопрофильные
психиатрические
больницы в этих
же регионах
организуются
для населения
от 300 тыс. до 1 млн
200тыс., проживающего
в смежных районах
со средней
численностью
населения 100
тыс. и более.
Общее число
коек в них составляет
от 75 до 250, число
мест влечебно-трудовых
мастерских
– 50.
К зональным
учреждениям
относятся также
психоневрологическиеили
психотерапевтические
больницы с
психотерапевтическими
и психосоматическими
отделениями
и дневными
стационарами
на 25–50 мест, детские
психоневрологическиедиспансеры
со стационарами
на 50–100 мест и
дневными стационарами
на 25 мест. Кроме
того, организуются
зональные
общежития для
больных, утративших
социальныесвязи,
на 25 мест. Для
наиболее населенных
зон могут быть
также построены
психиатрические
больницы с
лечебно-реабилитационными
отделениями
на 75–125 коек(табл.
7).
В наиболее
населенных
(более 2 млн жителей)
регионах шестого
типа создаются
межзональные
(с функциями
региональных)
учреждения
иподразделения:
психиатрические
больницы на
50 коек с туберкулезными
отделениями
или отделениями
для принудительного
лечения специализированного
типа,подростковые
психоневрологические
диспансеры
со стационарами
на 25 коек и стационарные
психосоматические
отделения на
25 коек в многопрофильныхсоматических
больницах
(табл. 8).
Наконец,
на базе разукрупненных
региональных
больницорганизуются
региональные
многопрофильные
диспансерные
и стационарные
психиатрические
учреждения
с общим числом
коек, в зависимости
от типа региона,не
более 100–400 с дневными
стационарами
с числом мест
от 10 до 50, региональные
детские учреждения
со стационарами
на 25–50 коек и
дневнымистационарами
на 15–50 мест, региональные
психоневрологические
или психотерапевтические
больницы различной
мощности и
региональные
общежития для
больных с числом
местот 25 до 100
(табл. 9).
Таким
образом, соотношение
доступных
психиатрическим
пациентам
преимущественно
внебольничных
стационарных
учреждений
иподразделений,
а также соотношение
доступных более
широкому кругу
населения и
более специализированных
учреждений
и подразделений,
оказывающихпсихиатрическую
и психотерапевтическую
помощь, необходимо
планировать
в зависимости
от типа региона
с присущим ему
распределением
городского
исельского
населения.
Следует
отметить, что
представленные
разработки
по реконструкции
материально-технической
базы психиатрической
службы в России
порекомендации
Минздрава
России уже
используются
при составлении
и реализации
региональных
программ неотложных
мер развития
психиатрической
помощи более
чемв 30 регионах
страны.
В настоящее
время можно
выделить ряд
принципов,
которые должны
быть положены
в основу реконструкции
крупных психиатрических
больниц.
Принцип
децентрализации,
который был
использован
при реформировании
служб психического
здоровья в
странах Европы.
В нашей странеиспользование
данного принципа
актуально в
связи с наличием
большого числа
психиатрических
больниц с числом
коек более 500
в обширных по
площадямрегионах.
Достаточно
сказать, что
средняя площадь
территории
36 и 89 субъектов
Российской
Федерации
составляет
более 50 тыс.
км2.
Принцип
территориальности.
Подразумевается
традиционно
используемое
в России распределение
психиатрической
помощи на
административнойтерритории
с определением
зоны обслуживания
для каждого
учреждения.
Разнообразие
условий расселения
не должно быть
тормозом в
осуществлении
данногопринципа,
поскольку
предусмотренное
Законом о
психиатрической
помощи бюджетное
финансирование
психиатрической
помощи в значительной
мере облегчает
переходмежрайонных
учреждений
на муниципальный
или региональный
уровни.
Принцип
интегрирования
психиатрических
служб. Одной
изважнейших
тенденций
развития
психиатрической
помощи в настоящее
время является
ее интеграция
в общее здравоохранение,
уход от изоляции
от общества
лиц,страдающих
психическими
расстройствами.
Принцип
преемственности,
также достаточно
традиционныйдля
нашей страны,
будет сохранен
и в процессе
предлагаемой
реконструкции
сети психиатрических
учреждений
при сохранении
установившегося
за последние
двадесятилетия
равновесия
между стационарными
и внебольничными
ее звеньями.
Этот принцип
будет укрепляться
за счет увеличения
и дифференциации
полустационарныхформ
помощи и дальнейшей
интеграции
соматоневрологических
и психиатрических
учреждений.
Принцип
дифференциации
подразумевает
разделение
психиатрической
помощи на отдельные
службы, каждая
из которых
традиционно
имеетсвои
специфические
проблемы. Наиболее
распространено
в настоящее
время деление
учреждений
и подразделений
в зависимости
от возраста
пациентов: дети
иподростки,
лица трудоспособного
возраста, пациенты
старших возрастных
групп. Доли
указанных
возрастных
групп в России
составляют
21, 58 и 21%соответственно.
Принцип
оптимизации
подразумевает
взвешенное
перераспределение
в регионе приоритетов
в сторону более
эффективных
и менеедорогостоящих
форм оказания
психиатрической
помощи. Международный
опыт показывает,
что часть тех
услуг, которые
в настоящее
время оказываютсянаселению
в условиях
стационара,
возможно обеспечить
в полустационарном
и амбулаторно-поликлинических
звеньях психиатрической
помощи. Усиление
того илидругого
звена должно
проводиться
за счет привлечения
штатных специалистов
психиатрического
и непсихиатрического
профиля.
Приведенные
нами разработки
преследуют
целью осуществление
на практике
всех перечисленных
принципов и
в сочетании
с разработанными
МосковскимНИИ
психиатрии
моделями диагностики
и лечения психических
и поведенческих
расстройств
по рубрикам
МКБ-10 [8] являются
шагами, приближающими
нас кстандартизации
психиатрической
помощи в соответствии
со статьей 10
Закона о психиатрической
помощи.