Principala cauza a handicapului

după accidente vasculare cerebrale, оn majoritatea cazurilor o constituie hemiplegia. Aceasta necesită un accent deosebit asupra măsurilor de recuperare neuromotorie. Termenul “recuperare” sau “reabilitare” expune complexitatea eforturilor оn domenii medicale, fizice, psihologice, pedagogice, sociale, profesionale care au drept scop evitarea invalidizării bolnavului şi reоntoarcerea lui la un mod de viaţă normal. Se cunosc trei nivele ale reabilitării, atingerea cărora au loc prin diferite mecanisme.

I nivel. Restabilirea

Scopul acesteia este de a atinge acelaş efect a sistemei, оn aceaş componenţă, care puteau fi temporar dezorganizaţi sub influenţa diferitor factori.

Restabilirea are loc atunci cоnd nu au murit toţi neuronii, iar focarul constă din elemente intacte. Inhibiţia de protecţie fiind o măsură fiziologică uneori capătă caracter patologic, durоnd timp оndelungat şi făcоnd imposibile restabilirea funcţiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp, leziunea neuronală fiind minimală. Măsurile medicale trebuie оntreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase şi stimularea lor şi aceasta se poate obţine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.

Acest nivel se obţine оn primele 6 luni după accidentul vasculr cerebral.

II nivel. Compensaţia

La alterarea unei funcţii a sistemului, funcţia structurii lezate o оndeplineşte alta ce nu a fost traumatizată.

Scoarţa cerebrală reacţionează orice modificări dintre organism şi mediul extern. La analiza impulsurilor noi ce vin оn cortex după lezarea analizatorului motor, оn ea se formează noi centre responsabili de indeplinirea funcţiei.

Mecanismul ce permite să atingem nivelul compensaţiei оl prezintă reorganizarea compensatorie, includerea оn оndeplinirea funcţiilor sistemelor cerebrale care оnainte nu le оndeplineau. Dar la acest nivel nu se atinge o restabilire completă a funcţiilor, mişcările sоnt schimbate, cu defect.

III nivel. Readapterea, adaptarea către defect.

Оn prezenţa unui defect evident, cu leziune neuronală masivă lipseşte posibilitatea compensării din cauza afectării difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi evident şi persistent.

Scopul acestui nivel va fi de a оnvăţa bolnavul către auto deservire.

Se cunosc două tipuri de reabilitare:

1. staţionară

2. de ambulator

Etapa de staţionar prevede acordarea paturilor pentru reabilitarea оn secţiile de neurologie, formarea unei secţii de reabilitarea pentru tratarea bolnavilor оn perioada subacută, staţionare de reabilitare de zi.

Оn ultimi ani оn toate ţările este tendinţa de a micşora durata reabilitării оn staţionar şi a o transfera la etapa de ambulator. Cea mai fregventă formă de organizare a procesului de reabilitare este cea de brigadă. Specialiştii de bază a brigăzii sоnt:

1. cinetoterapeuticul

2. fizioterapeuticul

3. psiholog medical

4. psihoterapiutul

5. lucrător al sferei sociale

6. logoped

7. neuropsiholog

8. lucrător оn sfera muncii.

Оn fruntea brigăzii se află neurologul cea trecut specializarea оn reabilitarea medicală.

Măsurile de bază a reabilitării sоnt:

1. Cinetoterapia

2. Psihoterapia

3. Restabilirea funcţiilor corticale superioare

4. Terapia prin muncă

5. Tratamentul medicamentos

6. Fizioterapia

Perioada acută, durata ei, este determinată regresul procesului de dislocare şi edem cerebral. Оn ictus hemoragic durata 1,5 – 6 săpt. Оn ictus iscemic 1 –4 săpt.

Оn aceasta perioadă se оntreprind măsuri pentru a salva viaţa pacientului şi a stabiliza funcţiile vitale.

Măsurile de recuperare se оncep cоt mai precoce, dar după stabilizarea bolnavului. Reabilitarea pasivă ce include cinetoterapia, masajul, gimnastica pasivă, respiratorie se оncepe din primele zile.

Reabilitarea activă este strict individuală şi depinde de caracterul infarctului.

Reabilitarea pasivă

Cinetoterapia - se оndeplineşte sub formă de gimnastică curativă, elementele căreia sоnt:

1. poziţiile anumite

2. mişcările pasive

3. gimnastica respiratorie

4. privirea fixată şi motilitatea oculară

5. masajul

Trebuia de ţinut cont de creşterea treptată a activităţilor şi preоntоmpinarea oboselii.

Tratarea prin poziţii de gimnastica pasivă se оncepe оn:

• ictus ischemic – la 2-4 zi

• ictus hemoragic – la 6-8 zi оn condiţii de hemodinamică stabilă (cifrele TA- lucrătoare, FR- 18-19`, pulsul ritmic.)

I.Tratarea prin poziţie

Dezvoltarea contracturii hemiplegice cu poza Vernike-Man apare la aflarea оndelungată a membrilor paretice оntr-o poziţie – aferentaţia permanentă de la muşchi duc la formarea оn SNC a unor focare staţionare de excitaţie. Există diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea apariţiei contracturilor.

Schema I (după Tcaceva)

Alterarea periodică a poziţiei membrelor оn poziţia bolnavului pe spate şi pe o parte.

Poziţia pe spate (des. 1-4) inversă poziţiei Vernike-Man. Mоna paretică se aranjează pe o pernuţă ca toată mоna şi centura scapulară să ie la un nivel pe suprafaţa orizontală. Apoi mоna se aduce lateral pоnă la un unghi de 90 є (la dureri se face lent), se оndreaptă şi se supinează. Mоna оntinsă să fixează cu langeta, iar pe umăr se pune un săculeţ cu năsip. Picorul paretic se flectează оn articulaţia genunchiului sub un unghi de 15-20є ( se pune un rulon sub genunchi), planta să flexează sub un unghi de 90є şi se menţine aşa fixată de pat.

Poziţia pe partea sănătoasă.(des.4.2.)

Membrele paretice ocupă o poziţie flectată.

Mоna se flectează оn articulaţia umărului şi cotului, se pun pe o pernuţă, piciorul se flexează оn articulaţia coxofemurală, genunchiului şi talocrurală, se aranjează pe altă pernă. Dacă tonusul muscular nu s-a mărit, poziţia pe spate şi pe o parte se alterează la fiecare 1,5-2 ore, iar pe partea sănătoasă 30-50 min.

Schema II(după J. Vontighem 19919)

Alterarea poziţiilor pe spate, partea sănătoasă şi partea bolnavă.

1. Poziţia pe spat (des. 4.3.)

Capul pe pernă, gоtul flectat, umerii se susţin cu perna. Mоna paretică se aranjează pe pernă la distanţă de la corp, оndreptată оn articulaţia cotului şi mоinei, degetele оntinse. Coapsa paretică este оn extensie şi pusă pe pernă.

2. Poziţia pe partea paretică (des. 4.4.)

Capul se stabilizează оn poziţia comodă, trunchiul puţin оntors şi se menţine din spate şi picioare cu perne.

Coapsa piciorului paretic se aranjează оn extensie, articulaţia genunchiului оn flexie uşoară. Mоna paretică să оntinde pe pernă. Mоna sănătoasă se aranjează pe pernă sau pe corp. Piciorul sănătos – poziţie pe pernă uşor flectat оn articulaţia genunchiului şi cocsofemorală.

III Poziţie pe partea sănătoasă (des. 4.5.)

Capul ocupă o poziţie pe o linie cu trunchiul, trunchiul uşor flectat anterior. Mоna paretică se aranjează pe pernă, flectată оn articulaţie umărului sub un unghi de 90є şi оntinsă.

Piciorul paretic uşor flectat оn articulaţia coxofemorală şi artiulaţia genunchiului, gamba şi planta sоnt plasate pe pernă.

Mоnă sănătoasă ocupă o poziţia comodă. Piciorul sănătos se aranjează оn extensia articulaţiei genunchiului şi articulaţia coxofemorală. La tratarea prin poziţie se va ţine cont ca mоna şi articulaţia umărului membrului paretic să se afle la acelaşi nivel pentru a ivita extensia capsulei articulare. Aşa o extensia apare destul de fregvent şi este оnsoţită de apariţia durerilor.

II.Mişcările pasive.

Ameliorează circulaţia оn membrele paretice, contribue la scăderea tonusului muscular, precum şi stimulează apariţia mişcărilor active datorită influienţei reflectorii a impulsaţiei aferente ce apare оn muşchii şi articulaţiile membrelor paralizate.

Pentru a diminua hipertonusul muscular şi preоntоmpinarea apariţiei schineziilor musculare pasive se оncep din articulaţiile mari a membrelor treptat trecоnd la cele mici.

Mişcările pasive se fac atоt pe partea bolnavă cоt şi pe cea sănătoasă cu un temp lent (tempul rapid măreşte tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mоnă apucă extremitatea mai sus de articulaţie, cu alta mai jos, făcоnd apoi mişcări оn aceasta articulaţie оntr-un volum cоt mai deplin.

Оn fiecare articulaţie se fac 5-10 mişcări. Mişcările pasive se asociază cu gimnastica respiratorie şi оnvăţarea bolnavului оn relaxarea activă a muşchilor.

Оn efectuarea mişcărilor pasive оn articulaţia umărului nu se recomandă abducerea şi flexia bruscă a mоinii paretice оn articulaţia umărului pentru a preоntоmpina traumatizarea ţesuturilor periarticulare.

Pentru a preоntоmpina extinderea capsulei articulaţiei umărului se оntrebuiţează procediul “de оnşurubare” a capului humeral оn fosa articulară metodistul cu minele treimile inferioare a gambelor flectate оn articulaţiile genunchiului şi efectuiază alterоnd flexia şi extensia оn articulaţia genunchilor şi coxofemurale cu alunecarea concomitentă a plantelor pe pat.

La efectuarea mişcărilor pasive un rol se acordă apariţiei sinchineziilor оn membrele paretice. La efectuarea mişcărilor оn membrul inferior cu scop de a preоntоmpina apariţia sinchineziilor оn mоna paretică bolnavul оncleaştă degetele mоinilor “оn lacăt”, sau apucă cu palmele articulaţiile cotului.

Оn timpul cоnd metodistul face mişcări pasivi оn piciorul paretic, bolnavul cu mоna sănătoasă face mişcări cu mоna paretică opuse celor sinchinezice.

Pentru preоntоmpinarea sinchineziilor оn picior la efectuarea mişcărilor

оn membrele superioare picioarelor paretic poate fi fixat cu o langetă.

Ш MASAJUL

Mişcările active

Оn lipsa contraindicaţiilor se оncep:

ictus hemoragic –la 15-20 zi

ictus ischemic-la 7-10 zi de boală.

Cerinţa de bază –dezolarea strictă a sarcinii şi creşterea ei treptată.

Se desting exerciţii cu caracter static оn care are loc contracţia tonică a muşchilor şi exerciţii cu caracter dinamic-оnsoţit de efectuare mişcărilor. Оn pareze severe gimnastica activă se оncepe cu exerciţii cu caracter static ca fiind mai uşoare. Aceste exerciţii, constau оn menţinerea segmentelor membrelor оn poziţia dată.(de cinetoterapeut) .Оn tabelul 4.1 sоnt arătate unele exerciţii de aşa caracter.

Exerciţiile cu caractre dinamic se efectuiază оn primul rоnd pentru muşchii tonusul cărora deobicei nu se măreşte: m. abductor a umărului, supinatori, extensorii braţului, mоinii, degetelor, m. abductori ai coapsei, flexării gambei şi plantei piciorului.

Оn pareze profunde se оncepe cu exerciţii ideomotorii (bolnavul la оnceput trebuie să-şi imagineze singur exerciţiile date, iar apoi să-le efectuieze, comentоndu-le verbal) şi exerciţii оn condiţii necomplicate.

Aceste condiţii constau оn оnlăturarea forţei de greutate, şi forţei de frecare ce complică efectuarea exerciţiilor. Pentru aceasta mişcările se fac pe o suprafaţă orizontală, netedă, cu ajutorul metodistului care menţine segmentele membrelor mai jos sau mai sus de articulaţia оn mişcare.

O importanţă se acordă mişcărilor izolate оn articulaţii. Petru aceasta se foloseşte procedeul de opunere mişcării active, ce permite metodistului de a regula cu sarcina оn diferite grupe de muşchi. Trebuie de urmărit respiraţia (nu se permite reţinerea respiraţiei), extinderea m. hipertonici la inspiraţie. Se efectuiază toate mişcările posibile petru această articulaţie cu un temp lent. La baza formării deprinderilor motorii stă formarea unor legături оntre diferiţi analizatori corticali, atunci la gimnastică curativă se folosesc diferite forme de aferentaţii (stimulaţia proprio- şi exteroreceptorilor).

Spre sfоrşitul perioadei acute a bolii se complică şi caracterul mişcărilor active, fregvenţa repetării lor, se оncep exerciţii şi pentru trunchi (оntoarceri şi оnclinări laterale, flexie, extensie.)

Оncepоnd cu a 8-10 zi оn ictus ischemic şi de la 3-4 săot. оn ictus hemoragic dacă permite starea generală a bolnavului şi hemodinamică, bolnavul se оnvaţă a şede. La оnceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durată de 3-5 min. i se dă o poziţie semişezоndă sub un ungi de 30є. Оn decurs de cоteva zile sub controlul pulsului se măreşte unghiul şi durata. Accelerarea pulsului la schimbarea poziţiei nu trebuie să depăşească 20 b./min.,la apariţia unei tahicardii evidente se micşorează unghiul de aşezare şi durata procesului.

Peste 6 zile unghil de ridicare se măreşte pоnă la 90є, iar durata - pоnă la 15 min. apoi se оnvaţă aşezarea cu picioarele coborоte (mоna paretică se fixează pentru a preоntоmpina extinderea capsulei articulare a umărului.

Оn timpul aşezării piciorului sănătos periodic se aranjează pe cel bolnav pentru a repartiza masa corpului pe partea paretică.

Se trece la poziţia оn picioare lоngă pat pe ambele picioare şi alterоnd un picior cu altul (fixоnd articulaţia genunchiului pe partea paretică cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe măsura оmbunătăţirii mersului – cu ajutorul cоrjelor.

Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care constă оn flexia concomitentă a piciorului оn articulaţia flexo-femurală , genunchiului , taloclurală. Ultima etapă este mersul pe scări . mоna paretică să fie fixată. Măsurile metodice pentru оngrijirea bolnavilor cu hemipareză sоnt date (tab.4.3).

MASAJ (III punct al reabilitării pasive )

Masajul оn lipsa contraindicaţiilor se оncepe la acelaşi termen după ictus, оn ictus ischemic – la 2-4 zi de boală

ictus hemoragic – la 6-8 zi de boală.

Masajul se face оn poziţia bolnavului culcat pe spate şi partea sănătoasă, zilnic, оncepоnd cu durata de 10 min. şi treptat mărim durată pоnă la 20 min. Masajul muşchilor poate influenţa la starea tonusului muscular: оn pareze spastice excitarea energică a ţesuturilor duce la creşterea spasticităţii. Mărirea spasticităţii poate fi cauzate şi de tempul mişcărilor masante (semnul lent scade tonusul muscular).

Deoarece оn hemiplegie este o hipertonie selective, masajul tot trebuie să fie selectiv.

La efectuarea masajului pentru muşchii hipertonici se face netezirea, frecarea circulară şi vibraţia neоntreruptă. La masarea muşchilor antagonişti se foloseşte netezirea, frecare şi vibraţia оntreruptă.

Masajul se оncepe de la segmentele proximale şi continue spre cele distale a membrelor. Se atrage atenţie masării m. pectoral mare cu tonus mărit, se face netezire lentă, şi m. deltoid – cu tonus scăzut (se face masaj stimulant).

Masajul se face timp оndelungat, la un curs 30-40 de proceduri. Durată măsurilor de reabilitare оn staţionar nu durează mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul se transferă la centre de reabilitare ambulatorii.

Tabelul 4.1.

Exerciţii pentru contracţia statică a muşchilor membrelor