Клинико-социальные аспекты формирования и профилактики зависимости от психоактивных веществ у подростков

А. В. Худяков

Ивановская государственная медицинская академия.

Несмотря на наличие достаточно большого количества работ в области аддиктивного поведения, алкоголизма, наркомании и токсикомании у детей и подростков, до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные разработке комплексной системы первичной профилактики злоупотребления ПАВ и реабилитации несовершеннолетних, страдающих химической зависимостью.

В опубликованных ранее работах рассматриваются либо отдельные нозологические формы (алкоголизм, наркомания, токсикомания), либо доболезненные проявления (аддиктивное поведение). В тоже время в подростковом возрасте бывает трудно провести четкую грань между аддиктивным поведением и болезнью. Так, на доболезненном этапе присутствует групповая зависимость как проявление реакций группирования со сверстниками, может проявляться такой симптом как “ложное опохмеление”, да и рост толерантности может быть связан не только (и даже не сколько) с формирование зависимости, сколько с взрослением организма (в частности с увеличением массы тела). Периодические передозировки спиртного, связанные с незнанием собственной “алкогольной нормы”, могут создать впечатление утраты количественного контроля.

Известно также, что темпы формирования алкогольной и наркоманической зависимости у подростков часто превышают таковые у взрослых. Хотя и не рекомендуется “стигматизировать” подростков с аддиктивным поведением как потенциальных больных алкоголизмом и наркоманией, тем не менее до 50% мальчиков и 25% девочек продолжают прием психоактивных веществ в дозах, превышающих среднепопуляционные, и в зрелом возрасте (Берман Р.Е., Воган В.К., 1994). По наблюдениям Г.М.Энтина и др. (1987) из числа злоупотребляющих алкоголем к 18 годам алкоголизм формируется у 20%, а к 25-27 годам - у 50%. А.Л.Игонин и Е.Ю.Иконникова (1993) при обследовании 372 подростков 15-17 лет злоупотребляющих алкоголем, диагностировали алкоголизм у 31%, в т.ч. у 85 человек - первую стадию, а у 30 - вторую. С.А.Бадмаев (1997) обследовав 80 учащихся старших классов, у 11 юношей выявил алкоголизм. Вместе с тем по мнению Е.А.Кошкиной и др. (1998) в конце 80-х годов отмечалась гипердиагностика алкоголизма у подростков (иногда она достигала 30%).

Следовательно диагностика наркологических заболеваний должна носить более индивидуальный и динамичный характер, в связи с этим также динамичны должны быть и подходы к лечению. При решении указанной проблемы один из наиболее адкватных являются подход, основанный на лонгитюдных исследованиях, однако их число в отечественной литераптуре незначительно (В.Ю.Завьялов, 1988)

Имеющиеся противоречия в концептуальных подходах, в частности в оценке самого понятия “злоупотребление алкоголем” в детском и подростковом возрасте имеют не только научные корни, но обусловлены также идеологическими и даже политическими соображениями. Видимо именно это и накладывает свой отпечаток на публикуемые результаты исследований, особенно в популярных изданиях (А.А.Матосян, 1999).

Список принятых сокращений

АС- абстинентный синдром

АП - аддиктивное поведение

ЛОВ - летучие органические вещества

ПАВ - психоактивные вещества

ПХФЛ - патохарактерологическое формирование личности

УНП - уровень невротизации и психопатизации (шкала)

Аддиктивное поведение и наркологические заболевания у несовершеннолетних: клинические и социально-психологические аспекты профилактики

(Обзор литературы)

1.1. Исторический экскурс

Последнее десятилетие наполнено катастрофическими предсказаниями в отношении “алкогольного” и “наркотического геноцида” угрожающего населению России депопуляцией. Действительно, отмечаемый рост потребления ПАВ затронул прежде всего молодое поколение. Вместе с тем подобная обеспокоенность отмечалась еще сто лет назад. Так брюссельский ученый Жан Демур (Jean Demoor) в 1909 году писал: “Мы знали малышей 6-7 лет, у которых была непреодолимая страсть к ликерам; они выпивали его в большом количестве без видимого для себя вреда. Такие дети почти всегда душевнобольные.”

В “Докладах Владимирской губернской земской управы очередному губернскому земскому собранию 1911 года” отмечается, что согласно статистике главным потребителем водки является молодежь, особенно работающая вдали от семьи. “Причем привычка к вину вырабатывается сплошь и кряду еще в детском возрасте. Угощение детей вином составляет в деревне обычное явление …” Высказывал обеспокоенность широким распространением пьянства среди подростков и В.А.Черневский (1911).

Одно из первых глубоких научных исследований, проведенное А.Коровиным (1929) в 1909 г., показало, что из числа обследованных 22617 учащихся сельских школ в возрасте от 7 до 14 лет употребляли спиртные напитки 67,5% мальчиков и 46,2% девочек. В последующие годы ситуация не улучшилась: ссылаясь на обследование в Москве в 1926 г. (Богомолова, Айдарова, Попова) учащихся школ-семилеток автор констатирует увеличение доли пьянствующих школьников до 79,2% - 84,7%, у 23% было обнаружено зараждающееся влечение к спиртному, а 14% “уже стали алкоголиками”.

Начиная с тридцатых годов тема детско-подростковой наркологии почти исчезла из научных исследований более чем на сорок лет. Так в известной монографии И.В.Стрельчука (1972) ей уделено всего лишь 3 страницы.

1.2. Концепция аддиктивного поведения

1.2.1.Терминология

Начиная с конца восьмидесятых годов в отечесственной литературе прочно укрепился термин “аддиктивное поведение” (АП), предложенный W.Muller W. (1984) и M.Landry (1987), под которым понималось злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака до того, как от них сформируется зависимость. В дальнейшем смысл этого термина был уточнен С.А.Кулаковым (1989), а широкое распространение он получил благодаря работе А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991). По определению Ц.П.Короленко и Т.А.Донских (1990) АП “... начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает противодействия аддикции”. Близким по содержанию, но более узким по смыслу является термин “наркоманическое поведение” (Алексеев Б.Е., 1990).

Вместе с тем в качестве синонимов АП до настоящего времени используются такие термины как “наркотизм” (В.С.Битенский, В.Г.Херсонский, С.В.Дворяк, В.А.Глушков, 1989; Д.Ч.Теммоев, А.Б.Лобжанидзе, 2000). В.Ю.Завьялов (1988) в качестве донозологических предлагал такие термины как, “потребление алкоголя”- использование его как напитка в процессе удовлетворения разных потребностей, “злоупотребление алкоголем” -неумеренное систематическое употребление алкогольных напитков, сопровождающееся асоциальным поведением, наносящее вред самому потребителю и обществу”. В.Г.Запорожченко (1992) предложил термины “потребители” наркотиков (употребляющие их 4 раза в год и чаще) и “пробователи”.

В дальнейшем понятие АП подвергалось уточнению и расширению. Так оно стало рассматриваться в качестве одной из форм саморазрушающего поведения (Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г, 1991; Попов Ю.В., 1991 ). По мнению Ц.П.Короленко и Т.А.Донских (1990), Ц.П.Короленко (1991), АП - это одна из форм девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. В связи с этим трудоголизм также может быть отнесен к АП (Короленко Ц.П., 1993). Попытка соотнести АП с критериями МКБ-10 (Лисняк М.А., 1999) повлекла за собой включение в это понятие также начальных признаков зависимости.

1.2.2. Критерии аддиктивного поведения.

Критерии группы риска большинством авторов рассматриваются с точки зрения перехода АП в болезнь. Билибин Д.П., Дворников В.Е. (1991) основываясь на изучении научной литературы, считают критерием злоупотребления алкоголем прием не менее 80-100 г чистого алкоголя в день два раза в неделю, поскольку употребление алкоголя с указанных пределов может приводить к стабильному поражению различных органов человека.

В отношении подростков наиболее часто применяются критерии частоты употребления. Так в методических рекомендациях (“Диагностика и медицинская профилактика …”, 1989) выделено четыре формы (степени) употребления алкоголя: 1- никогда не пробовавшие, 2- единичные пробы, 3- эпизодическое употребление (1 раз в месяц в течение последнего года), 4- систематическое (1 раз в неделю и чаще). Е.А.Кошкина, В.М.Гуртовенко, И.Д.Паронян, А.З.Шамота (1998) обращают внимание на разночтения в понимании термина “злоупотребление алкоголем” для подростков. Сами авторы под систематическим употреблением понимают выпивку 1 раз в неделю и чаще (Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Константинова Н.Я., 1994). Аналогичной точки зрения придерживаются и Юлдашев В.Л. и др. (1999), относя также к признакам АП хотя бы однократное упортебление наркотиков и прием токсических веществ (ЛОВ и психотропных) 1-2 раза в месяц.

Ряд авторов (Дмитриева Е.Д.,1990, 1992; Скворцова Е.С., 1994; Резников С.Г., Дробышев В.В., 1989; Скворцова Е.С., Карлсен Н.Г., Уткин В.А., 2000) снижает аддиктивный порог употребления алкоголя до 1-3 раз в месяц, что обусловлено формированием начальных признаков алкоголизма при такой частоте выпивок (Муратова И.Д.,1979). В тоже время для Е.А.Дербиной (2000) критерием злоупотребления является регулярное употребление алкоголя до опьяняющих доз, а выпивки 2-3 раза в месяц рассматриваются как “эпизодические”.

Согласно А.Е.Личко и В.С.Битенскому (1991) злоупотребление алкоголем у подростков включает знакомство с опьяняющими дозами в возрасте до 16 лет и более-менее регулярное употребление спиртных напитков без признаков зависимости в более старшем возрасте.

Н.Я.Копыт и П.И. Сидоров (1986) к группе риска относят подростков, эпизодически употребляющих алкоголь, которые задерживались милицией в состоянии опьянения и состояли на учете в ИДН. Другие авторы (Щедренко В.Г., Жуков Ю.Т., 1992) для определения группы риска использовали специальные тесты, в частности Мичиганский.

Возможно, что указанные разночтения связаны с нечеткостью в определении границ детского и подросткового возраста (Уткин А.В., 1999). Так по мнению А.Ю.Антропова (2000) при периодизации алкоголизма ранний юношеский период следует считать с 13 до 17 (18) лет. М.В.Воткина (1991), к подросткам относит детей с 9 лет и старше. В то же время другие авторы (Буторина Н.Е., Дедков Е.Д., 1991; Буторина Н.Е. и др., 2000) отодвигают верхнюю границу подросткового периода до 20 лет.

1.2.3.Распространенность.

Сведения о распространенности употребления алкоголя и других ПАВ представлены в большом числе научных работ. Одним из первых наиболее полных исследований, проведенном в послереволюционное время, является работа А.И.Исхаковой (1929), получившей 6598 анонимных анкет от учащихся 16 школ Казани. Оказалось, что знакомы со вкусом спиртного в возрасте 10-14 лет 44,4% учащихся, в возрасте 14-17 лет - 55,6%, при этом девочки несколько “отставали” от мальчиков. Цитируемые в указанной работе исследования других авторов из Москвы, Ленинграда, Баку и Иваново-Вознесенска показывают еще большую вовлеченность подростков в употребление алкоголя - 87,5%, при этом пьющие ежедневно составили до 9,3%. Такое расхождение возможно обусловлено не только региональными различиями, но и методикой сбора информации (анкетирование, хотя оно и анонимное, проводили учителя). На особую роль влияния анонимности и корректности обследования на полученные результаты указывают М.Г.Гулямов, Н.С.Сочивко (1988).

Представляет также сложность сопоставление данных о частоте злоупотребления алкоголем из-за нечеткости критериев злоупотребления (Кошкина Е.А. и др., 1990). Так, в приведенной выше работе А.И.Исхаковой (1929) имеются, в частности, такие критерии: пьют в гостях - 0,5%, редко - 4,8%,“по поводу чего неизвестно”- 65,5%.

В 30-е годы исследования, посвященные подростковому алкоголизму были свернуты и до начала 80-х годов крупных работ на эту тему в открытой печати не появлялось. К числу первых монографий, возобновивших эту тему следует отнести работу Б.С.Братуся и П.И.Сидорова (1984) дающую подробный анализ распространенности потребления алкоголя среди молодежи в разных странах. С этого периода число исследований стало прогессивно увеличиваться.

В.В.Макаров (1990, 1991) сообщает результаты массового (более 8000 анкет) обследования старшеклассников школ, ПТУ, студентов и молодых рабочих в 1977-1989 г.г. Отмечалось расслоение подростков по степени вовлеченности в употребление алкоголя: рост крайних групп - злоупотребляющих и трезвенников, а также уменьшение пьющих эпизодически. В наибольшей степени эта тенденция коснулась школьников старших классов Новосибирска: в 1977 г. не употребляли алкоголь 12%, в 1988 г. - 38,7%, высокий риск алкоголизма и его симптомы отмечены соответственно у 8,4% и 21,7%. В Оренбурге (“Зона трезвости”) в 1989 г. трезвенники составляли 23,3%, злоупотребляющие - 21,6%. Вовлеченность девушек в алкоголизацию в обоих городах была ниже, чем у юношей.

По данным М.К.Горшкова, Ф.Э.Шереги (1986), молодежь в возрасте до 20 лет не употребляет алкоголь совсем 50,8%, пьют редко - 23,8%, пьют часто - 20,9%. Однако достоверность такого боьшого количества трезвенников вызывает сомнение.

Исследование Е.С.Скворцовой проведенное в 1989 г. (опрос 2000 старшеклассников 8,9,10 классов промышленного района города) показало, что пробовали хотя бы раз спиртные напитки 68% мальчиков и 74% девочек. Доля употребляющих спиртное чаще 1 раза в месяц составила в 8-9 классе около 5%, а в 10 классе 11%. Повторное массовое анкетирование в 1990-1992 г.г. 30 тысяч подростков в 11 регионах России (Скворцова Е.С., 1992, 1994) показало, что уровень алкоголизации среди мальчиков-выпускников составил 72-92%, среди девочек - 80-94%. В то же время число подростков-мальчиков употребляющих алкоголь 2 раза в месяц и чаще (группа риска) составляет от 11,3% в Ижевске до 37,7% в Ставрополе, а в среднем - 25%. Среди девочек этот показатель - 17%. Устойчивую тенденция к преобладанию алкоголизирующихся девочек авторы связывают с их маскулинизацией, в частности с тем, что многие из них занимаются “мужскими” видами спорта. С такими выводами согласны также Ю.С.Бородкин и Т.И.Грекова (1987). Вместе с тем в изученной нами литературе нет прямых указаний на влияние занятий силовыми видами спорта на склонность к алкоголизации, тем более что указанная тенденция отмечается и в других регионах с иными культурными традициями - в приграничных районах России и Финляндии (Буркин М.М., 2000).

Вопреки вышеизложенному, Н.М.Глаздовский (1989) утверждает, что девочки приобщаются к алкоголю позднее, чем мальчики. Е.А.Кошкина и др. (1994) при обследовании учащихся старших классов и студентов СУЗов выявили, что употребляют спиртные напитки 80,75 мальчиков и 71,6% девочек, при этом группа риска составила соответственно 33,3% и 12,4%. Б.М.Гузиков и А.А.Мейроян (1988) на основании анализа более 30 работ отечественных и зарубежных авторов делают вывод о том, что в детско-подростковом возрасте алкоголизация более характерна для мужчин, чем для женщин. В 1999 году еженедельные выпивки были характерны для 34% подростков в возрасте 15-16 лет (Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000). Близкие данные получены и другими авторами (Муст Р., Граф. Л., Мехилане Л., 1989; Пелипас В.Е., Рыбакова Л.Н., Цетлин М.Г., 1999): около 40% юношей и более 10% девушек употребляли спирное не реже одного раза в неделю. Еще шире представлена группа риска среди учащихся ПТУ: не менее 40% юношей и 30% девушек (Скворцова Е.С., Кутина Л.С., Ушакова Г.И., 1995) . На большую вовлеченность в употребление алкоголя учащихся ПТУ и техникумов по сравынению со школьниками указывают Левин Б.М., Левин М.Б. (1991). Отмечается широкий разрыв в числе наблюдаемых наркологами подростков между территориями (Е.А.Кошкина и др., 1998). Так, по данным А.Б.Лобжанидзе (2001) уровень злоупотребления алкоголем в г.Нальчике среди старшеклассников гораздо ниже указанных выше цифр: о еженедельных выпивках сообщили 3,5% опрошенных, тогда как отрицали употребление алкоголя только 1,2%. Рост алкоголизации в последние годы в значительной степени происходит за счет употребления пива (Коновалов С.Г., Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000; Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000)

Вовлеченность в употребление алкоголя студентов вузов заметно ниже, чем учащихся школ и СУЗов. Последнее подтверждается в работе Г.Б.Ткаченко (1998) о приобщенности студентов к употреблению алкоголя. В 1985-89 годах в Московском энергоинституте употребляли алкоголь 46,6% юношей и 42,2% девушек, а в Латвийском госуниверситете соотвественно 66,7% и 27,6%. В Башкирии в 1993 г. употребляли алкоголь 68,6% студентов БГУ и 80,8% студентов БГПИ. Среди студентов-выпускников педвуза в Казахстане 36,6% не употребляли спиртные напитки, 62,5% пили в знаменательные дни и только 0,2% - систематически (Хафизов Р.Х., 1992). Видимо старшие классы являются основным возрастом когда формируются алкогольные предпочтения, поскольку опрос студентов-медиков показал, что среди второкурсников выпивают 1-3 раза в месяц 23%, еженедельно - 6%, среди пятикурсников соответственно 18% и 8%