Взаимоотношения врача и пациента при лечении половых расстройств у мужчин

К. Брежев

Введение

Недавние публикации о мужских половых расстройствах и возможности их перорального лечения, особенно с целью улучшения эректильной функции, привели к большей откровенности пациентов в беседах с лечащим врачом на половые темы. Однако, большинство мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) по собственной инициативе не начинают обсуждение своих половых проблем, боясь попадания в неловкую ситуацию или опасаясь быть поднятыми на смех. Во врачебной практике стало обычным выяснять половой анамнез пациентов с целью оценить риск заражения венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и гепатитами B и C. В результате этого имеется реальная возможность, интересуясь половыми проблемами пациентов, улучшить сексуальную жизнь последних.

Врачи, ведущие амбулаторные приемы, должны прийти к пониманию важности такого рода бесед с пациентом и избавиться от ложного смущения, так как эти обсуждения могут выявить проблемы с физической близостью, которые, в свою очередь, могут являться источником эмоциональных нарушений и трудностей в социальной адаптации. ЭД - одна из наиболее распространенных, но принципиально излечимых половых дисфункций, сведения о которой могут быть получены только в результате сбора анамнеза. В таком случае клиницист должен принять решение - или он просто идентифицирует пациента с ЭД и, предварительно определив этиологию расстройства, направляет его к соответствующему специалисту, или же самостоятельно начинает лечение, которое будет продолжено врачом-сексопатологом только в случае неудачи "терапии первой линии". Независимо от глубины знаний практикующего врача о патогенезе и лечении ЭД, представляется чрезвычайно важным овладеть навыками взаимоотношений с такого рода пациентами, без чего порой трудно добиться хорошего результата лечения. Перед беседой с пациентом любой врач должен преодолеть в себе: (1) смущение, (2) чувство, что сексуальная дисфункция не является главной проблемой пациента и (3) сомнение в собственных силах.[1] Врач также должен знать, что ему делать с полученной от пациента информацией.

Эпидемиология ЭД

ЭД определяется как "неспособность иметь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой деятельности."[2] Пациенты с ЭД могут жаловаться на неспособность иметь достаточную эрекцию или поддерживать ее необходимое количество времени; некоторые жалуются на полную потерю эрекции.

По приблизительным подсчетам, около 10% от общей популяции мужчин имеют проблемы с эрекцией, но только около 5-10% от этого числа обращаются по этой причине к врачу. Распространенность ЭД у мужчин в возрасте 40 - 50 лет - 39%, в возрасте от 50 до 60 лет - 46%, а в возрасте старше 70 - почти 70%.[3] Не вызывает сомнение, что распространенность ЭД увеличивается с возрастом. Некоторые из этих мужчин заявляют только о "минимальной" ЭД, определяемой как "периодические проблемы с эрекцией", но они все еще могут иметь удовлетворительные половые взаимоотношения. Относительное количество лиц с умеренной и тяжелой ЭД, т.е. тех, кто неспособен иметь удовлетворительные половые взаимоотношения, прогрессивно увеличивается в промежутке от 40 к 70 годам. Приемлемая эректильная функция может быть восстановлена фактически у всех этих пациентов с помощью доступных в настоящее время методов лечения. ЭД, следует заметить, не неизбежный результат старения. Практически здоровые мужчины часто продолжают иметь удовлетворительную эректильную функцию в течение всей своей жизни.

Физиология мужской эрекции

В состав полового члена, penis, входят три тела: парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью. Величина пениса изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Артериальные ветви aa. profundae et dorsalis penis, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводят кровь venae cavernosae. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции[4]. Понятно, что дефицит артериальной крови или чрезмерный венозный отток могут послужить причиной недостаточной эрекции.

Интактная нервная система также необходима для нормальной эректильной функции. Симпатические нервы, обеспечивающие своевременную эякуляцию, могут быть рассечены при некоторых операциях в этой области. Парасимпатические нервные волокна, обеспечивающие эрекцию, могут быть повреждены при радикальной простатэктомии и других хирургических операциях, а также при лучевой терапии рака простаты.

ЭД может быть следствием: (1) сниженного либидо (эндокринного или психогенного генеза), (2) нарушенной иннервации, (3) нарушенного артериально-венозного кровоснабжения.

В процессе обмена окиси азота (в который мы с успехом можем вмешаться) происходит расслабление неисчерченных мышечных волокон пещеристых и губчатых тел пениса . Это расслабление, необходимое для поступления крови и ее задержки в кавернозных пространствах, регулируется гуанилат циклазой, которая в свою очередь является промежуточным продуктом обмена окиси азота. V-фосфодиэстераза ингибирует коГМФ в ГМФ, вызывая тем самым спазм сосудов, что приводит к оттоку крови от кавернозных лакун и потери эрекции

Заболевания, вызывающие ЭД

Заболевания сердца, заболевания сосудов (особенно вследствие гиперлипидемии, диабета и гипертонии) часто вызывают ЭД. Комбинация этих заболеваний, число которых растет с возрастом, увеличивает риск развития ЭД у пожилых мужчин. Другие гормональные и метаболические нарушения, включая первичный и вторичный гипогонадотропизм, гипотириоз, хроническую почечную и печеночную недостаточность также негативно воздействуют на эрекцию. Анатомические дефекты полового члена и болезнь Пейрони способствую нарушению эректильной функции. Злоупотребление психоактивными веществами, например, алкоголем и другими "эйфоризирующими" препаратами, является одной из самых распространенных причин ЭД. Курение, вследствие своей способности вызывать окклюзию сосудов, несомненно является не только ко-фактором ЭД, а, возможно, и самостоятельной причиной. Патология спинного мозга, операция в области таза и простаты, травмы таза менее распространенные причины ЭД. Психические заболевания с проявлениями депрессии, дисфории и тревоги, как правило, вызывают различные сексуальные проблемы и, в том числе, эректильную дисфункцию.[5] (Таблица 1).

Таблица 1. Факторы риска для эректильной дисфункции

Органические

Заболевания сосудов (вследствие гиперлипидемии, диабета и гипертонии)

Почечная недостаточность

Заболевания печени

Рассеянный склероз

Повреждение проводящих путей спинного мозга

Зависимость от психоактивных веществ (включая табакокурение)

Сниженная продукция андрогенов

Гипотиреоз

Анемия

Анатомические повреждения или заболевание пениса (болезнь Пейрони)

Психогенные

Тревожные и депрессивные расстройства

Озабоченность своей сексуальной несостоятельностью

Предыдущий отрицательный сексуальный опыт

Ятрогении

Определенные препараты

Хирургические вмешательства в области таза

Операции на простате

Ятрогенная ЭД может быть вызвана нарушением иннервации таза или при операциях на простате, нарушениями в углеводородном или жировом обмене, кровяном давлении, а также многими медикаментами, применяющимися в повседневной врачебной практике. Антигипертензивные средства, особенно диуретики и средства центрального действия могут служить причиной ЭД, так же как дигоксин, некоторые из новых антидепрессантов и антитестостероновых гормональных препаратов, например, leuprolide Сонапакс. Уровень тестостерона несколько снижается с возрастом, но ЭД возникает только у незначительного числа мужчин, которые изначально, страдая от гипогонадотропизма, имели низкий уровень гормона.

Обсуждение сексуальных проблем с пациентами

Пациенты могут жаловаться на эректильную дисфункцию или иметь определенные факторы риска. Поскольку мужчины имеют риск развития ЭД с возрастом, разумно проводить скрининг всех пациентов мужского пола старше 40 лет на ЭД. Причиной обращения к врачу мужчины с расплывчатыми соматическими жалобами может, на самом деле, являться половая дисфункция. Поскольку мужчины часто избегают рутинных посещений врача, сексуальная проблема может являться как побуждением, так и фактической причиной визита. Партнер больного может являться первичным источником информации об ЭД, так достаточно много мужчин смущаются самостоятельно начинать разговор на эту тему.

Начало беседы

Имеется несколько способов начать беседу, и часто полезно использовать сразу несколько из них (Таблица 3). В течение беседы необходимо создать такую обстановку, которая позволила бы пациенту обсуждать свои сексуальные проблемы без чувства неудобства. Для конкретного врача-практика представляется оптимальным создать определенную модель поведения, которую было бы удобно использовать с большинством пациентов. Полезно сразу сообщить пациенту о конфиденциальности сообщаемой им информации. Часто можно добиться лучших результатов, если проводить сбор сексуального анамнеза в контексте истории жизни, болезни пациента или во время соматического осмотра. В начале беседы используйте общие вопросы, типа: "Что Вы можете сказать о своей половой жизни?", или просто: "Как Ваша сексуальная жизнь?". Побуждайте пациента быть более откровенным, с этой целью сообщите ему, что вы признаете важность половой жизни для здоровья мужчины, или же что вы не будете удивлены, если пациент сообщит о своей сексуальной проблеме. Например, пациенту с диабетом можно сказать: "Многие из моих больных диабетом жалуются на проблему с эрекцией, у Вас нет чего-нибудь подобного?" Это позволит пациенту отвечать спокойно, без чувства того, что врач будет неприятно удивлен или потрясен его ответом. Полезно использовать ободряющие жесты в виде одобрительных кивков головы, удерживать с пациентом хороший зрительный контакт, а также вслух суммировать в конце беседы полученную информацию.

Таблица 3. Когда спрашивать о сексуальной жизни

1. После, быть может, главной жалобы: "Доктор, Я не чувствую изменений к лучшему за последнее время"

2. В любое время беседы: "Как Ваше заболевание влияет на Вашу сексуальную жизнь?"

3. После ободряющих вопросов, типа: "Многие мужчины и женщины задают вопросы, связанные с половой жизнью. Какие вопросы есть у Вас?

4. Во время физического обследования: "Какие-нибудь проблемы с эрекцией, эякуляцией? Испытываете боль во время полового акта? Проблемы со смазкой?"

Принимая пациентов без отчетливых факторов риска ЭД и собирая анамнез их жизни необходимо задать вопросы, типа: "Для лучшего понимания причин Вашего заболевания мне необходимо иметь сведения о Вашей сексуальной жизни. Вы встречаетесь или имеете половую связь с кем-либо?" Во время проведения объективного осмотра, спросите: "Вы имеете проблемы с сексуальной жизнью?" Осматривая пациентов с хроническими заболеваниями или явными факторами риска, спросите: "Как Ваше заболевание сказывается на Вашей половой жизни?" Во время проведения объективного осмотра, спросите: "У Вас есть проблемы с эрекцией или эякуляцией?" Иногда полезно пояснить пациенту смысл таких простых терминов, как эрекция, оргазм, эякуляция, так как он может просто не понимать вас. Вопросы, поощряющие пациента на ответ, часто дают очень хорошие результаты. Например: "Многие мужчины, которых я лечу, имеют сексуальные проблемы; что-нибудь беспокоит Вас? Что-либо мешает Вашей сексуальной жизни?"

Обследование пациента с ЭД проводят, сообразуясь с общими принципами обследования больных. Необходимо собрать полноценный анамнез жизни, выявить наличие сопутствующих заболеваний, провести объективный осмотр, выполнить необходимые лабораторные тесты. Особенно тщательно следует собрать половой анамнез, так как в полном виде он является высокоэффективным диагностическим инструментом. С помощью общих вопросов исследуют фазы мужской половой реакции (Таблица 4) и концентрируют внимание на проблемах влечения, эрекции, оргазма/эякуляции и болезненности во время полового акта. Необходимо тщательно идентифицировать имеющиеся расстройства, так как впоследствии это окажет большое влияние на объем проводимого обследования и назначаемого лечения. Проблемы влечения (либидо), особенно у более молодых людей, требуют измерения утреннего серологического уровня тестостерона, психосексуальной оценки и обзора используемых лекарств, принимая во внимание, что генуинная ЭД часто требует дальнейшего поиска определенных органических причин.

Таблица 4. Фазы мужского полового цикла

1. Влечение (либидо) - Фантазии, мысли, чувства

2. Возбуждение - Удовольствие, эрекция

3. Оргазм - Эякуляция

4. Спад - Расслабление, рефракторный период

Более специфические вопросы

Для уточнения имеющейся симптоматики лучше предложить пациенту на выбор несколько ответов на ваши вопросы, т.к. часто разные больные описывают одно и то же явление различными способами. В данном случае лучше не принимать на веру определение пациента для своего расстройства в течение первого разговора, а подождать пока сложится ясная картина заболевания. Малообразованные пациенты часто неправильно используют медицинскую терминологию (Таблица 5).

Таблица 5. Обсуждение сексуальных вопросов

Общие принципы ведения беседы

Возьмите инициативу на себя

Используйте простой и понятный язык

Поддерживайте в разговоре обстановку конфиденциальности

Будьте благожелательны, респектабельны, избегайте менторского тона

По возможности отвечайте на все вопросы пациента

Внимательно слушайте пациента

Выразите уверенность в полном успехе будущего лечения

Сбор сексуального анамнеза

Обычно спрашивайте всех пациентов об их половой жизни:

Добавьте пункты о сексуальной жизни в ваш бланк истории болезни (амбулаторной карты)

Используйте скрининг-тест для выявления скрытой ЭД (см. Таблица 7)

Дайте пациенту возможность обсудить с вами их реальные или воображаемые сексуальные проблемы

Обсудите вопросы предотвращения заболеваний, передающихся половым путем

Задайте вопросы для того, чтобы сделать проблемы более ясными :

Насколько тяжела для Вас эта проблема?

Что послужило причиной этой проблемы?

Как долго существует эта проблема?

Для уточнения расстройств влечения спросите: "Вы все еще чувствуете настроение, желание вступать в половые отношения, имеете сексуальные мысли или фантазии?" Если мужчина сообщает о потере полового влечения, уточните, что первично: ЭД или потеря влечения. Если эректильной дисфункции предшествовала потеря полового влечения, то ЭД может быть следствием гормональных нарушений, трудностей во взаимоотношениях, побочным эффектом медикаментов или проявлением депрессии. Большинству мужчин трудно поддерживать эрекцию, если они не чувствуют желания заниматься сексом.

При анализе расстройств фазы возбуждения/эрекции необходимо спросить: "У Вас имеются трудности вообще с достижением или поддержанием эрекции или с достижением или поддержанием только достаточной интенсивности эрекции? Или все вместе?" Если пациент признает трудности с эрекцией, необходимо уточнить их длительность, частоту и интенсивность проявления, испробованные методики лечения, взаимосвязь с психотравмирующими событиями. Наиболее легко отличить психогенно обусловленную ЭД от органической получив ответы на три вопроса: (1) "Вы часто просыпаетесь с эрекцией утром?", (2) "Если Вы касаетесь себя, когда вашего партнера нет рядом, Вы можете получить эрекцию?", (3) "Если Вы не можете достичь состояния эрекции всегда, то, может быть, Вы можете получить эрекцию в какое-нибудь определенное время дня и ночи, в течение определенной формы половой деятельности, с определенным (даже воображаемым) партнером?" Положительный ответ на эти вопросы указывает, что ЭД имеет психогенную этиологию. (Таблица 6). Таким пациентам с успехом помогут ваши общие рекомендации. Так как некоторые мужчины путают ЭД с преждевременной эякуляцией, необходимо уточнить, когда происходит потеря эрекции - до или после эякуляции.

Вы можете получить эрекцию в какое-нибудь определенное время дня и ночи, в течение определенной формы половой деятельности, с определенным партнером? Начинать рассматривать фазу оргазма/эякуляции следует с вопроса: "Вы чувствуете, что эякуляция наступает слишком быстро?" Достаточно распространенное явление, когда ЭД развивается у мужчины, который фиксирован на своей реальной или воображаемой ускоренной эякуляции. "Вы когда-либо имели проблемы с достижением оргазма или эякуляции?" - вопрос для пациентов с отсроченной эякуляцией. Отсроченные эякуляции, например, могут вызывать психогенную ЭД из-за невротических наслоений, часто их сопровождающих. Некоторые препараты могут вызывать отсроченную эякуляцию. Чтобы исключить болезнь Пейрони или болевое расстройство, спросите, наблюдается ли "изгиб члена" или боли в течение или после полового акта.

Врач, проводящий сбор сексуального анамнеза, должен учитывать культуральные, религиозные и личностные особенности своего пациента. Использование ясных, простых терминов при уважительном отношении к чувствам пациента является залогом успешной лечебной деятельности.

Если оценить наличие или степень ЭД у конкретного пациента кажется легче в письменном виде, то можно использовать Стандартизированный опросник сексуального здоровья для мужчин Этот анкетный опрос, включающий в себя 5 пунктов, дает исследователю вполне объективную информацию.

Таблица 6. Вопросы для дифференциальной диагностики органической и психогенной форм ЭД

Стандартизированный опросник сексуального здоровья для мужчин

Половое здоровье - важная часть благополучной физической и эмоциональной жизни человека. Эректильная дисфункция, известная также как импотенция, является распространенным расстройством полового здоровья. К счастью, имеется достаточно различных методов лечения данной патологии. Этот анкетный опрос разработан с целью помочь Вам и Вашему врачу определить наличие или степень испытываемых Вами проблем в сексуальной сфере. Если результаты Ваших ответов не соответствуют рекомендуемым, Вы можете обсудить возможность лечения с Вашим доктором.

Каждый вопрос имеет несколько возможных ответов.