Моральные принципы биомедицинской этики
(исторические модели)
Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование мировой медицины. Возможно ли в этом многообразии вычленить подходы, имеющие непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все многообразие врачебного нравственного опыта понятием "биомедицинская этика", то обнаружим, что сегодня она существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами - либеральной и консервативной. Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
1. Принцип "не навреди"
(модель Гиппократа)
Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные
им в "Клятве", а также в книгах "О законе", "О врачах" и др. Гиппократа называют "отцом медицины". Эта
характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.
В древних культурах - вавилонской, египетской,
иудейской, персидской, индийской, греческой - способность человека врачевать свидетельствовала о его "божественной" избранности и определяла
элитное, как правило, жреческое положение в обществе.
Например, первые вавилонские врачи были жрецами,
и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (2830 г. до н.э.) - жрец, который впоследствии был обожествлен, и храм
в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов
Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия - бога медицины в древнегреческой цивилизации.
Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта
врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но
неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы
и выписаны обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу.
Гиппократ писал: "Клянусь Аполлоном врачом,
Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую
присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности
помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без
всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и
клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от
причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не
вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у
страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от
всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует
когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной." [1]
Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку,
безусловно является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что впоследствии, в христианской морали, станет идеальной нормой отношения человека
к человеку - "люби ближнего своего как самого себя", "любите врагов ваших" (Мф. 5,44) - в профессиональной врачебной этике является
реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.
Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в
конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого,
несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то "Декларация", "Присяга" и
т.п., свой стиль, особую форму выражения.
Примером документа, созданного в режиме "модели Гиппократа", является "Клятва российского врача",
принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994г.:
"Добровольно вступая в медицинское
сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь
продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой.
Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране
здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности.
Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического,
экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом.
Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо,
уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют
интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции
медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству.
Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями
моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости
пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством." [2]
Ту часть врачебной этики, которая рассматривает
проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать
"моделью Гиппократа". Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную
жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения
вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о
заботе о пользе больного, о врачебной тайне.
Среди перечисленных принципов основополагающим
для модели Гиппократа является принцип "не навреди". В "Клятве" говорится: "Я направлю режим больных к их выгоде
сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости" В культурно-историческом контексте
этики Гиппократа принцип "не навреди" фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия, ту исходную профессиональную гарантию, которая может
рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало - свою жизнь.
2. Принцип "делай добро"
(модель Парацельса)
Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века.
Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу ( 1493-1341 гг.). К.Г. Юнг так писал о Парацельсе: "В Парацельсе мы видим родоначальника не только в
области создания химических лекарств, но так же и в области эмпирического психического лечения" [1].
"Модель Парацельса" - это форма
врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в
гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то "модель Парацельса" - это учет
эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный
процесс.
В границах "модели Парацельса" в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.
Медицинская культура использует латинское понятие pater - "отец", распространяемое христианством не только на священника, но и
на Бога. Смысл слова "отец" в патернализме фиксирует, что "образцом" связей между врачом и пациентом являются не только
кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и
"целебность", "божественность" самого "контакта" врача и больного.
Эта "целебность" и "божественность " определена, задана добродеянием врача,
направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип
"делай добро", благо, или "твори любовь", благодеяние, милосердие. Врачевание - это организованное осуществление добра. Добро же по
сути своей имеет божественное происхождение. "Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов" (Иак. 1,17). Максим Исповедник писал:
"Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога" [2]. Парацельс учил: "Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться
Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь" [3].
В Средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией,
в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека проявляли себя и фиксировались в
опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание собственно болезни - это прежде всего состояние переживания боли. Но
боль так же, как и радость, благодарность - это человеческое чувство. "А чувство, - учил Августин Блаженный (354-430 гг.), - есть то, благодаря чему душа
осведомлена о том, что испытывает тело". Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, "боль не содержится в ножевой ране, так как
чисто механическое повреждение не заключает в себе боли" [4]. Душа же
является для тела деятельным и управляющим принципом [5].
Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: "Я верю
и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов... Такие
способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности" [6]. Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал
физическое тело человека "лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя
забывать главного строителя и истинного хозяина - духовного человека и его душу" [7].
Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии
(терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую
любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во
врача: "Тот, кто больше верит, излечивается лучше" [8].
В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему
терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии "позитивной трансференции".
В конце XIX века З.Фрейд десакрализирует патернализм, констатируя либидоносный характер взаимоотношения врача и
пациента. Его понятия "трансфер" и "контртрансфер" являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между
врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатирует "целебный" характер личной включенности врача в лечебный
процесс, С другой - говорит о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности и как средстве психоэмоциональной защиты врача,
работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.
Условием и средством достижения деперсонализации
является этичность поведения врача. З.Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую
компоненту, "должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении" [9].
Очевидно, речь идет не только о "безупречности" как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося и на
особенностях природы лечебной деятельности, и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о "безупречности" как почти механической
точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.
3. Принцип "соблюдения долга"
(деонтологическая модель)
Нравственная безупречность - в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную
часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или "деонтологическая модель"
Термин "деонтология" (от греч. deontos - должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX века
профессором Н.Н. Петровым. Н.Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику
- которая в России была "отменена" после переворота 1917 года за ее связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки
представлений о "должном" находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с
"должным" и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам.
Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность "должных" правил, соответствующих той или иной
конкретной области медицинской практики. Примером этой модели может служить хирургическая деонтология, Н.Н.Петров в работе "Вопросы хирургической
деонтологии" выделял следующие правила:
"хирургия для больных, а не больные для
хирургии";
"делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого
себя или для самого близкого тебе человека";
"для душевного покоя больных необходимы
посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после";
"идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого
душевного волнения больного";
"информирование больного", которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных
повреждений.
Симптоматично, что с точки зрения Н.Н.Петрова "информирование" должно включать не