Xreferat.com » Рефераты по медицине и здоровью » Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Университет


Кафедра факультетской терапии


История болезни


Ф.И.О


Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом


Преподаватель:


Куратор:


город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом


Жалобы


На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.


История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)


Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.


История жизни (ANAMNESIS VITAE)


1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.


Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)


Общее состояние.

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: гиперстеническое,

Температура тела: 36.9

Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос: свободный

Форма грудной клетки: гиперстеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания смешанный.

Симметричность дыхательных движений.

Число дыхательных движений в минуту: 20

Ритм правильный

Пальпация:

Безболезненная.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.


Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Верхняя граница
1 Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы
2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок
Нижняя граница
1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется
3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
7 По колопозвоночной линии Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.


Сердечнососудистая система


Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).


Границы Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье 4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.


Пищеварительная система


Полость рта:

Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

Состояние зубов: зубы санированы.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

Обычной формы

Симметричен.

Участвует в акте дыхания

Пупок без видимых повреждений.

Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

тимпанический звук на всем протяжении.

свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

Червеобразный отросток: не пальпируется.

Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.


Печень и желчный пузырь


Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

по передней срединной линии – 7-9 см.

по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.


Поджелудочная железа


При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.


Мочевыделительная система


Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.


Эндокринная система


Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.


Обоснование предварительного диагноза


На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом


План обследования


Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ


Лабораторные исследования


Общий анализ крови:

Hb = 178г/л

Эритроциты = 5,1*1012/л

Цветной показатель=1,0

Лейкоциты = 6,6*109/л

Нейтрофилы

Палочкоядерных=3%

Сегментоядерные=58%

Эозинофилы=4%

Моноциты=5%

Лимфоциты=30%

СОЭ = 3мм/ч

В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме

ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин

R грудной клетки от 28.11.08

В прямой и правой боковой проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Аорта не расширена.


Обоснование клинического диагноза


На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.

Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.

Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.


План лечения


-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день

-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день

-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в день


Дневник


1день

ЧСС- 65, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

5день

ЧСС- 62 АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

10день

ЧСС- 62, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.


Выписной эпикриз


Больной Ф.И,О

1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы при поступление:

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

Проведены обследования: ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .

Получал лечение:

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз/день

-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/день

-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/день

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение по месту жительства).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Рекомендации:

Наблюдение у терапевта по месту жительства

Избегать переохлаждений.

В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.

Не употреблять сигареты

Если Вам нужна помощь с академической работой (курсовая, контрольная, диплом, реферат и т.д.), обратитесь к нашим специалистам. Более 90000 специалистов готовы Вам помочь.
Бесплатные корректировки и доработки. Бесплатная оценка стоимости работы.

Поможем написать работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Похожие рефераты: