Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии

антибактериальных препаратов за счет ограниченного использования антибиотиков, ограничения перечня антибиотиков, возможности предоставления скидок поставщиком при приобретении крупных партий препаратов одного класса, выбора в рамках группы препарата с наилучшим показателем стоимость - эффективность.

Система ограничения применения антибиотиков

Система ограничения применения антибиотиков может иметь два варианта.

Первый из них состоит в том, что в клинике создается так называемый список резервных, ограниченных к применению антибактериальных препаратов.

Назначая пациенту антибиотик из резервного списка, врач получает из аптеки препарат только для начала терапии (на 1-2 дня), для продолжения курса он заполняет письменное требование с обоснованием выбора антибиотика. В случае, если клиническией фармаколог признает назначение антибиотика оправданным, пациент продолжает получать назначенный препарат. В противном случае клинический фармаколог или химиотерапевт обсуждает обоснованность выбора антибиотика с лечащим врачом.

Второй вариант ограничения применения антибиотиков заключается в предварительной консультации лечащего врача со специалистом по инфекционным заболеваниям (клинический фармаколог, химиотерапевт) перед тем, как назначить препарат из резервного списка. Фармакоэкономические преимущества, которые имеет система ограничения применения антибиотиков, такие же, как и при применении формулярной системы, однако при этом обеспечивается более строгий контроль за использованием антибиотиков.

В ряде исследований показано, что система ограничения применения антибиотиков позволяет сократить затраты клиник при проведении антибактериальной терапии на 30-40% [ 20,  21].

Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара

Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара входит в повседневную медицинскую практику во многих развитых странах. Принцип ее заключается в том, что при отсутствии противопоказаний ( табл.5) пациент может получать парентерально (в том числе и внутривенно) антибиотики амбулаторно или в домашних условиях  [22].

Существует несколько моделей проведения парентеральной антибиотикотерапии вне стационара: "инфузионный центр", "медицинская сестра", "самостоятельное введение антибиотика", "процедурный кабинет"  [22].

При данном подходе снижение затрат происходит за счет сокращения срока пребывания пациента в стационаре, снижения риска нозокомиальной инфекции, улучшения психологической и социальной адаптации пациента, большей комфортности лечения, более быстрого восстановления трудоспособности.

Табл. 5. Критерии для проведения парентеральной антибиотикотерапии на дому  [22]

Пациент согласие пациента благоприятная атмосфера в семье возможность передвигаться Заболевание стабилизация клинического состояния сопутствующие заболевания не требуют стационарного лечения инфекция, поддающаяся терапии на дому Терапия возможность установить систему для вутривенного введения антибиотик может быть без риска назначен на дому возможность адекватного контроля проводимой терапии

Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования

Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования позволяет сократить скрытые затраты на терапию. Под скрытыми затратами понимают расходы, связанные с введением лекарственного препарата - расходуемые материалы, рабочее время медицинского персонала, клинические анализы, терапевтический лекарственный мониторинг и др.

Т.Smyth и соавт.  [23] в 1995г. представили результаты исследования, в котором проводилась сравнительная оценка прямых и скрытых: затрат при применении  цефалоспоринов III поколения - цефтриаксона, цефтазидима и цефотаксима ( рис.2).

Как видно на  рис.2, стоимость курса лечения, на первый взгляд, более дорогим антибиотиком цефтриаксоном реально оказывается меньшей, чем стоимость лечения цефотаксимом или цефтазидимом.

Можно выделить следующие фармакоэкономические преимущества выбора антибиотика с длительным интервалом дозирования:

повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций);

уменьшение количества постинъекционных осложнений;

снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию;

снижение затрат на антибиотик (не всегда!)

Рис. 2. Сравнительный анализ стоимости 7-дневного курса лечения  цефалоспоринами III поколения  [23]

Монотерапия

Учитывая затраты, связанные с введением антибактериального препарата, преимущества монотерапии по сравнению с использованием комбинации антибиотиков очевидны:

снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию;

снижение затрат на антибиотик (не всегда!);

повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций);

уменьшение количества постинъекционных осложнений.

В качестве клинического примера антибактериальной монотерапии можно рассмотреть результаты сравнительных исследований применения антибиотика широкого спектра имипенема при нейтропенической лихорадке и интраабдоминальной инфекции (табл. 6, 7).

Клиническая эффективность монотерапии имипенемом при нейтропенической лихорадке и интраабдоминальной инфекции была равной или даже превосходила таковую комбинации антибиотиков, традиционно используемых для лечения данных заболеваний. Кроме того, при назначении имипенема, в отличие от  аминогликозидов, не требуется терапевтического лекарственного мониторинга и отсутствует риск ото- и нефротоксичности.

Табл. 6. Клиническая эффективность (КЭ) имипенема по сравнению с комбинированной терапией при нейтропенической лихорадке в сравнительных рандомизированных исследованиях  [24]

КЭ имипенема,% Препарат сравнения ПС,% КЭ (ПС),% 91 Гентамицин + цефуроксим (или цефалотин) 74 79 Амикацин + пипералиллин 69 82 Цефтазидим + ванкомицин 59 88 Тобрамицин + пиперациллин 87 82 Латамоксеф + тобрамицин 80 93 Цефоперазон + мезлоциллин 95 72 Цефтазидим + амикацин 71

Табл. 7. Клиническая эффективность (КЭ) имипенема по сравнению с комбинированной терапией при лечении интраабдоминальных инфекций в сравнительных, рандомизированных исследованиях  [24]

КЭ имипенема,% Препарат сравнения ПС,% КЭ (ПС),% 100 Цефтазидим, цефтазидим + метронидазол 84 79 Тобрамицин + клиндамицин/метронидазол 67 83 Тобрамицин + клиндамицин + ванкомицин 70 94 Клиндамицин + нетилмицин 89 100 Меропенем 100 97 Клиндамицин + гентамицин 100 85 Амоксициллин + клиндамицин + нетилмицин 83 84 Ампициллин + метронидазол + гентамицин 92

Заключение

Мы не ставили перед собой задачу описать в данной статье все сущствующие пути снижения затрат при проведении антибактериальной терапии в стационаре, а постарались показать общие тенденции в этой области. В сводной таблице ( табл.8) отражены основные характеристики вышеописанных способов снижения затрат при проведении антибактериальной терапии в стационаре.

В заключение мы хотим обратить внимание читателей, что эти решения являются научно обоснованными, т.е. их эффективность доказана в проспективных рандомизированных клинических испытаниях, так как прежде чем внедрять любой новый подход к проведению терапии, необходимо получить достоверные данные о его клинической эффективности, безопасности и, по возможности, фармакоэкономической обоснованности.

Табл. 8. Особенности различных подходов, направленных на снижение затрат при проведении антибактериальной терапии

Подход Сниже- ние стои- мости АБ Сниже- ние сто- имости введе- ния АБ Умень- шение числа пост- инъек- цион- ных ослож- нений Повы- шение ком- форта лече- ния Сниже- ние риска нозо- комиа- льной инфек- ций Улуч- шение психо- логи- ческой и социа- льной адап- тации Умень- шение срока госпи- тали- зации Улуч- шение соблю- дения режима лече- ния Умень- шение числа пос- леопе- рацио- нных ране- вых инфек- ций Улуч- шение конт- роля приме- нения АБ Улуч- шение эпиде- миоло- гичес- кой ситуа- ции Ступенчатая терапия + + + + + + + – – – – Короткие курсы + + + + – + + + – – – Антибиоти- копрофи- лактика + + + + + – + + + – – Применение генериков + – – – – – – – – – – Формуляр + + – – + – – – – + + Система "ограничения" + + – – + – – – – + + Паренте- ральная терапия вне стационара – – – + + + + – – – – АБ с длительным интервалом дозирования + + + + – – – – – – – Монотерапия + + + + – – – – – – – Пероральные антибиотики + + + + + + + – – – –

Примечание. АБ - антибиотик, "+" - есть, "-" - отсутствует, "+/-" - присутствует не всегда или признак опосредован косвенно.

Список литературы

Ramirez J. Advances in antibiotic use: switch therapy. Curr Ther Res 1993;55(A):30-4.

Janknegt R, van der Meer JWM. Sequential therapy with intravenous and oral cephalosporins. JAntimicrob Chemother 1994;33:169-77.

Hendeles L. Need for ’counter-detailing’ antibiotics. Am J Hosp Pharm 1976;33:918-24.

Российский фармацевтический бюллетень, 1997, №40.

Cohen R. Shortened therapies in acute otitis media. Hospital practice 1996;31(1):5-10.

Khong TK. Shortened therapies in acute sinusitis. Hospital practice 1996;31(1):11-3.

Pichichero ME. Shortened regimens for pharyngitis/tonsilitis. Hospital practice 1996; 31(1):14-20.

Felstead SJ, Azithromycin LRTI Study Group. Double-blind comparison of azithromycin and amoxicillin in the treatment of lower respiratory tract infections. Abstract. Proceedings of the 6th International Congress of Infectious Diseases, 1990.

Mertens JCC et al. Double-blind, randomized study comparing the efficacies and safeties of a short (3-day) cource of azithromycin and a 5-day cource of amoxicillin in