Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Позиции сохраняются
В более позднем исследовании у 401 больного обострением ХБ проведен сравнительный анализ эффективности 5–дневного курса моксифлоксацина (400 мг в день) и азитромицина (500 мг в первый день и 250 мг в течение 4 дней). Эффективность и безопасность назначаемых антибиотиков была одинаковой, однако в группе получавших моксифлоксацин отмечалось более быстрое разрешением симптомов заболевания и возвращение к повседневной активности [10]. На третий день лечения большее количество больных отмечало значительное улучшение и возвращение к трудовой деятельности. Уместно привести данные другого исследования [11], в котором также изучалась сравнительная клиническая и бактериологическая эффективность моксифлоксацина и азитромицина. На третий день лечения эрадикация этиологически значимых микроорганизмов была выше в группе больных, получавших моксифлоксацин. Как видно, в приведенных двух исследованиях показано, что эффект азитромицина сравним с таковым моксифлоксацина. При этом, однако, не была прослежена стойкость и продолжительность ремиссии в каждой из групп, что не позволяет дать окончательного заключения о преимуществах того или иного антибиотика у данной категории пациентов.
С учетом вышеизложенного Российские рекомендации рассматривают азитромицин и кларитромицин в качестве альтернативных антибиотиков при обострениях ХБ. Использование других макролидов ввиду отсутствия клинически значимой активности по отношении к наиболее часто выявляемой при обострениях ХБ H. influenzae нецелесообразно.
Назначение азитромицина и кларитромицина при обострениях ХОБЛ рекомендуется Канадским обществом инфекционных болезней и Канадским торакальным обществом.
Одним из преимуществ азитромицина в лечении обострений ХБ является удобный режим дозирования и короткий курс лечения, не превышающий 3–5 суток благодаря его уникальным фармакокинетическим свойствам и продолжающегося антибактериального действия в течение 5–7 дней после окончания приема препарата. Как известно, в большинстве случаев антибактериальная терапия обострений ХБ проводится амбулаторно и не должна быть обременительной для больного. Нередко при улучшении самочувствия и ослаблении симптомов заболевания, через несколько дней от начала лечения, пациенты самостоятельно прекращают прием антибактериальных средств, в связи с чем лечение оказывается незавершенным, не достигается эрадикации микроорганизмов при формировании устойчивых штаммов.
С учетом этого оправдан выбор препарата с минимальными кратностью и длительностью приема при сохранении высокой эффективности и безопасности. Такой режим дозирования обеспечивает больший комплайенс и гарантирует проведение полноценного курса терапии. Кроме того, короткие курсы антибактериальной терапии снижают риск возникновения резистентных штаммов бактерий. С этих позиций азитромицин – пока единственный антибактериальный препарат, рекомендуемый для 3–дневного курса лечения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей [1].
Клиническое значение резистентности микроорганизмов к макролидам
В настоящее время продолжается международное исследование Alexander Project, по данным которого средняя частота резистентности к эритромицину у S. pneumoniae составляет 22% [12]. Однако имеются значительные региональные различия в антимикробной резистентности и в тенденции динамики резистентности, что, вероятно, связано с различной политикой назначения макролидных антибиотиков в разных странах. Более того, частота резистентности к эритромицину была выше уровня устойчивости к пенициллину в 11 из 18 стран, участвовавших в исследовании в 1997 г. [12].
По данным проспективного многоцентрового исследования ПеГАС [13], резистентность S. pneumoniae к азитромицину в России составляет 6,2%, а H. influenzae – 0%.
Анализ лечения пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентными и чувствительными к эритромицину не выявил существенных различий в исходах терапии. Тем не менее описаны случаи клинической неэффективности макролидных антибиотиков при внебольничной пневмонии (ВП), ассоциированной с резистентными к ним штаммами S. pneumoniae (МПК для эритромицина 8 мкг/мл и более). При этом в большинстве из них отмечалась пневмококковая бактериемия. Однако, учитывая тот факт, что ежегодно для лечения ВП в амбулаторных условиях макролиды получают несколько миллионов человек, вполне правомерно признать, что случаи клинической неэффективности макролидов при ВП остаются достаточно редкими.
Данные о резистентности in vitro не всегда соответствуют результатам лечения пациентов, что в известной степени связано с фармакокинетическими особенностями новых макролидных антибиотиков (кларитромицина и азитромицина), которые могут «преодолевать» низкий уровень устойчивости. Как известно, макролиды обладают способностью хорошо проникать в различные органы и ткани, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови. Так, концентрации кларитромицина и азитромицина в легочной ткани как минимум в 10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 100 раз выше их концентрации в сыворотке крови, причем концентрации кларитромицина в течение 24 ч после введения существенно выше по сравнению с таковыми азитромицина. Поэтому полученные in vitro данные о чувствительности могут быть предиктором исхода лечения макролидами только при инфекциях, сопровождающихся бактериемией. В том случае, когда микроорганизмы локализуются в легочной ткани, альвеолярных макрофагах, стандартные значения МПК не коррелируют с эффективностью терапии.
Несмотря на тенденцию к росту резистентности, макролидные антибиотики по–прежнему сохраняют клиническое значение при эмпирической терапии внебольничной пневмонии. Подтверждением этому являются результаты многочисленных клинических исследований, согласно которым монотерапия макролидами (азитромицин, кларитромицин) при нетяжелой внебольничной пневмонии сравнима по эффективности с другими группами антимикробных препаратов, в первую очередь b-лактамными антибиотикам и респираторными фторхинолонами. Однако необходимо учитывать ситуации, в которых предполагается инфицирование S. pneumoniae, резистентным к пенициллину и макролидам. К таким ситуациям относятся: пожилой и детский возраст, предшествующее использование системных антибиотиков, недавняя госпитализация, посещение детских дошкольных учреждений, пребывание в домах престарелых, тяжелые соматические заболевания.
Таким образом, в современном обширном арсенале антибактериальных препаратов, предназначенных для лечения бронхолегочных инфекций азитромицин продолжает занимать важное место. С учетом различных клинических ситуаций азитромицин используется в различных позициях (препарат первой линии, альтернативный антибиотик, комбинация с b-лактамами). С целью рационального использования антибиотика принятие решения о назначении азитромицина требует учета целого ряда факторов (клиническая и эпидемиологическая ситуация, фармакокинетические особенности препарата, уровень резистентности, данные доказательной медицины, и др.).
Список литературы
1. «Три легких шага» в лечении инфекций дыхательных путей. Аптека,2002, №41, с.362
2. Peters D.H., Friedel H.A., McTavish D. Azithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drug 1992;44:750–799.
3. Синопальников А.И., .Первов Ю.А., Богданов М.А.,.Раков А.Л – Пилотное исследование длительной профилактики азитромицином острых бактериальных инфекций дыхательных путей у военнослужащих. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000,2,31–36
4. Gray G.C., McPhate D.,Leinonen M., et al. Weekly oral azithromycin as prophylactic therapy causes of acute respiratory disease. Clin.Infect.Dis. 1998,26,103–110
5. Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta–analisis. JAMA. 1995; 273; 957–960
6. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204
7. F Blasi, S Damato, R Cosentini, P Tarsia, R Raccanelli, S Centanni4 and L Allegra The Chlamydia InterAction with COPD (CIAC) Study Group* Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment Thorax 2002;57:672–676
8. Beghi G., BerniF., Carratu L., et al. Efficacy and tolerability of azithromycin versus amoxicillin/clavulanic acid in acute purulent exacerbation of chronic bronchitis. J Chemother 1995;7:146–52.
9. Davies B.I., Maesen F.P.V., Gubbelmans R. Azithromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis: an open clinical, microbiological and pharmacokinetic study. J Antimicrob Chemother 1989;23:743–51.
10. DeAbate C.A., Mathew C.P., Warmer J.H. et al. The safety and efficacy of short cours (5–day) moxifloxacin versus asithromycin in the treatment of patients with acute exacerbacion of chronic bronchitis. Respir. Med 2000, 94,1029–103)
11. Kreis S.R., Herrera N., Golzar N., Fuller H.D. et al. – A comparison of moxifloxacin and azithromycin in the treatment of acute exacerbacions of chronic bronchitis. JCOM, 2000, 7,12, 33–37
12. Felmingham D., Gruneberg R.N. Comparative in vitro activity of 16 antimicrobials against 5442 community–acquired, lower respiratory tract pathogens: The Alexander Project 1997. 36th IDSA, Denver;1998: Absract no 198 [Fr].
13. Козлов Р.С., Крешков О.И., Сивая О.В. и др. – Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проект ПеГАС–1). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002, 3, 20