Биоэтика

Аруцев Александр Артемьевич, Ермолаев Борис Валерьевич, Кутателадзе Ираклий Отарович, Слуцкий Михаил Семенович

1. "Врач-терминатор" и проблемы деонтологии

О докторе Джеке Кеворкяне из штата Мичиган в России кое-что писали, что-то говорили, но, в общем, мало конкретного. Между тем человек этот в своем роде замечательный - "доктор Смерть", как прозвали его в Америке.

Кеворкян предлагает учредить новую медицинскую специальность. По-английски она звучит как "obituary doctor". На русский перевести это довольно трудно, ибо язык не выговаривает: "доктор для похорон". Медик, помогающий безнадежным пациентам покончить жизнь самоубийством самым что ни на есть легким способом. Врач-терминатор?

По мысли Кеворкяна, вся территория Соединенных Штатов должна быть поделена на участки, обслуживаемые участковыми врачами-терминаторами. Например, родной штат Мичиган он предлагает поделить на 11 таких зон. В каждой зоне будут работать пять врачей-терминаторов. Трое из них решают в каждом конкретном случае, оправдано ли их вмешательство. При положительном решении остальные двое их коллег приводят приговор в исполнение. Точнее, они наблюдают за правильностью действий непосредственного исполнителя в фельдшерском чине, который собственно и обслуживает пациента.

Заявку на помощь специалистов-терминаторов подает лечащий врач, разумеется, по просьбе пациента. Но ни в коем случае не сам пациент. Чтобы не было случаев "самолечения". Если пациент перед и во время процедуры выказывает хоть малейшее колебание, мероприятие немедленно останавливают, а пациента вносят в специальный черный список - никогда больше услугу подобного рода ему не окажут.

Вот такой план у доктора Кеворкяна. Все тринадцать американских врачей-психиатров, которых попросили высказаться по этому поводу, выразили удивление, недоумение, презрение, негодование. А один военно-морской врач сказал: "Не исключено, что у него попросту серьезный дефицит лития в организме" (то есть он не вполне нормальный).

Между тем на счету доктора Кеворкяна более пятнадцати пациентов (подавляющем большинстве - женщины), которым он помог уйти из жизни (по некоторым данным эта цифра уже перевалила сотню человек). Все пациенты Кеворкяна были неизлечимо больными людьми. Практиковал он в течение двух с половиной лет, пока в 1992 году законодательное собрание штата Мичиган не приняло специальный закон, запрещающий ему ассистировать самоубийцам. До тех пор ни власти штата, ни общественность не могли ему воспрепятствовать, ибо США, как известно, правовое государство. В 1999 году доктор Кеворкян был осужден судом присяжных.

Решение пациента наложить на себя руки Кеворкян фиксировал на видеокамеру в присутствии родственников пациента и свидетелей. При этом каждый раз он предлагал пациенту высказать лично желание умереть, причем изложить просьбу помочь ему уйти из жизни простыми словами, исключающими двойное толкование. Потом пациенту предлагались на выбор два способа уйти из жизни. Несколько модифицированный метод доктора Менгеле - с помощью угарного газа - и более предпочтительный, с точки зрения доктора Кеворкяна, метод - с использованием прибора его собственного изобретения "мерситрона".

"Мерситрон" - по-русски "сострадатель" - представляет собой штатив с тремя капельницами. В одной из них содержится сильное снотворное из группы барбитуратов. В другой - вещество, парализующее мышцы, в том числе диафрагмы и грудной клетки, и останавливающее дыхание пациента. В третьей - хлорид калия, останавливающий сердце. Все это по трубочкам поступает в вену пациента, если он - пациент, а не доктор, - повернет краник.

Доктор Кеворкян ни разу не взял со своих пациентов денег. Хотя некоторые родственники пациентов переводили на его отдельный счет солидные суммы денег. Из этих денег Кеворкян на себя не истратил ни цента - они предназначены на претворение его вышеупомянутого плана в жизнь, когда власти наконец поймут, какую "глупую ошибку они сделали", запретив ему практиковать. Сам Джек Кеворкян говорит, что переворот в нем, после которого он и занялся своей нынешней деятельностью, произошел в 1986 году, после возвращения из Нидерландов - единственной страны в мире, где врачам разрешено проводить эвтаназию неизлечимо больных по просьбе последних.

Существует такая наука - деонтология. Считают, что начало ей положил Гиппократ своим знаменитым: "Не навреди". Хотя понятно, что истоки деонтологии теряются в глубине веков, ибо она касается медицинской этики, моральных норм для врачующего.

Соотечественник Кеворкяна юрист-деонтолог из Бостонского университета Джордж Аннас считает, что "доктор Смерть" создал прецедент. Теперь любой американец, пожелавший убить дюжину женщин, может ничего не опасаться, если у него есть диплом врача. Понять Аннаса можно. Более того, в американском обществе большинство разделяет его негодование. Но это, так сказать, теоретическая деонтология. А есть еще и практическая. Это - сама жизнь, наша с вами повседневная жизнь.

Любой врач-практик, наверное, сталкивался с драматическими ситуациями, когда смерть действительно казалась лучшим выходом для больного. Подчеркнем: казалось. Ибо здесь категорическим утверждениям нет места. Сторонники права человека на медицинскую помощь при добровольном уходе из жизни обычно приводят конкретные примеры из медицинской практики. Например, жизнь престарелой женщины, неизлечимо больной раком легкого, поддерживается с помощью аппаратуры искусственного кровообращения и принудительной вентиляции легких. Но движения манжеты, наложенной ей на грудь, ломают хрупкие ребра женщины.

Приведем статистические данные Ассоциации американских больниц. В больницах США ежедневно умирает шесть тысяч человек. 70% из них уходят из жизни добровольно, попросив лечащего врача отключить систему жизнеобеспечения или дать смертельную дозу лекарства. И врачи выполняют их просьбы. Верится с трудом, но так пишут американские газеты.

Говорят, что никто не любит жизнь так, как человек, решившийся на самоубийство. Он и решает покончить с собой, потому что любит тот образ жизни, какого лишился навсегда, - по крайней мере, он так думает. Наверное, так оно и есть.

2. Юридические проблемы биоэтики

Летом 1985 года в небольшом американском городке Моррис Плейнс, что в штате Нью-Джерси, в возрасте 31 года скончалась от пневмонии Карен Куинлан. Больше десяти лет пролежала она в больнице, свернувшись калачиком, ничего не видя и не слыша, не произнося ни единого слова. В последний день ее рождения, в апреле, в больницу пришли тысячи адресованных ей поздравительных открыток. Но она так и не узнала, что весть о ней облетела весь мир, что ее судьба стала темой книги и кинофильма.

До двадцатилетнего возраста Карен жила обычной, ничем не примечательной жизнью. Никто точно не знает, что предшествовало трагическому событию 14 апреля 1975 года. Известно только, что у нее были какие-то неприятности на работе и одновременно размолвка с молодым человеком. Так или иначе, вечером она приняла довольно большую дозу транквилизатора, после чего, встретившись с друзьями в баре, выпила несколько рюмок джина с тоником. Там же она потеряла сознание. Друзья вызвали скорую помощь. Карен дали кислород, затем перевели ее на аппарат принудительной вентиляции легких. Но сознание к ней так и не возвратилось. Диагноз гласил: необратимое повреждение коры головного мозга.

Три месяца девушка находилась в состоянии комы. Надежды на восстановление сознания уже не было, и родители обратились к врачам, лечившим Карен, с просьбой отключить аппарат. Убежденные католики, они просили "позволить ее душе спокойно отлететь на небо". Но врачи отказались это сделать, и родители при поддержке местного священника обратились в суд.

До тех пор ни один суд в США еще не сталкивался с подобным делом. Процесс привлек внимание всего мира. Всем было ясно, что речь идет не столько о судьбе Карен Куинлан, сколько о жгучей юридической и этической проблеме, - о том, кто имеет право распоряжаться телом больных, у которых погиб мозг.

Сейчас существуют национальные и международные организации, которые снабжают хирургов-трансплантологов органами, взятыми у людей, погибших, например, от различных несчастных случаев. В то же время вся эта деятельность до последнего времени не имела легальной основы. В Англии, например, не существует юридического определения смерти. Во Франции до 1976 г. на взятие органов умерших требовалось согласие родственников; теперь закон разрешает брать органы без согласия семьи, но в действительности врачи все-таки обычно спрашивают родственников, не возражал ли умерший, когда был жив, против посмертного использование его органов. А в ФРГ получение трансплантологом согласия семьи на удаление органа строго обязательно.

Но вернемся к делу Карен Куинлан. Адвокат ее родителей заявил тогда в суде, что Карен имеет конституционное право умереть, что "жестоко и несправедливо поддерживать ее существование после того, как всякая надежда на достойную и полнокровную земную жизнь утрачена".

В первой инстанции иск родителей Карен не был удовлетворен. Но они не сдались и обратились в Верховный суд штата, который признал их просьбу законной. Решение суда заканчивалось словами: "Никакие интересы государства не могут заставить Карен терпеть непереносимые муки".

Аппарат искусственного дыхания отключили. Но Карен Куинлан, к изумлению врачей, продолжала дышать. Так началась ее десятилетняя "жизнь" без сознания.

Каждый день Карен навещал ее приемный отец, служащий местной фармацевтической фирмы. В палате всегда было включено радио, а время от времени родители включали магнитофон, потому что Карен, как им казалось, все-таки вроде бы прислушивалась к музыке.

Когда Карен скончалась, мать, поддерживая ее исхудавшее тело (девушка в тот момент весила всего 24 кг), произнесла: "Она умерла с достоинством"...

История Карен Куинлан породила целую волну законодательных актов, представлявших собой попытки как-то регулировать отношения больных, их родственников и врачей в подобных случаях. Сейчас 34 американских штата приняли законы, которые предусматривают право больного, сознающего свое положение, отказаться от лечения, особенно сопряженного с причинением ему боли. Ну а если больной не сознает, что с ним происходит? Здесь по-прежнему существует "юридический вакуум". Если есть согласие родственников, врачи нередко идут на прекращение реанимационных мероприятий, хотя довольно часто это заканчивается шумными процессами в судах. Бывают и противоположные ситуации, как в описанном случае. Карен Куинлан нет, но проблема остается нерешенной...

3. Что такое смерть?

Есть ли жизнь за... жизнью? Наверное, пока существует человечество, оно будет задавать себе этот вопрос вновь и вновь. Верующие различных конфессий, атеисты, просто обыватели по-разному отвечают на него. История религии и культуры дает нам множество доказательств того, что в древних обществах вера в загробную жизнь появлялась лишь при достаточно высоком уровне развития интеллекта, особенно абстрактного мышления. Многочисленные исследования религиозных текстов, фольклора, археологические изыскания (вплоть до неандертальской культуры) позволяют проследить развитие идеи о бессмертии души. Но цель в другом: хотелось рассмотреть явления, которые часто используют для доказательства существования жизни после смерти (С.Г.Мюге).

Существуют исследования, будто поначалу в трупе поднимается температура, вернее, из тела умершего уходит больше тепла, чем оно могло содержать в момент смерти. Установившие этот факт авторы пришли к выводу, что это результат отделения духа от тела и таким образом, по их мнению, душа приобретает объективно ощутимую данность.

Однако такие опыты могут иметь вполне материалистическое объяснение, душа тут ни при чем. В качестве одного из объяснений можно привести такое: в живом организме происходит множество ферментативных реакций. После смерти активность разных ферментов падает неравномерно. Например, ферменты, обусловливающие синтез, выключаются раньше, чем гидролитические. Неодновременно инактивируются и окислительно-восстановительные ферменты. Исходя из этого, нетрудно представить такую картину: живому организму присущ, скажем, гидролиз гликогена. В окислении образовавшейся глюкозы принимало участие множество ферментов. С помощью одних получаемая энергия шла на непосредственные нужды организма, с помощью других - запасалась в АТФ или АДФ. Но вот после смерти часть ферментов вышла из строя, а часть еще функционирует. Позже других выключаются те ферменты, которые активируют экзотермические реакции. Вот и происходит "сгорание" без использования выделяемой энергии, а следовательно, выделение тепла.

Можно привести примеры из работ, где опубликованы рассказы лиц, побывавших в состоянии клинической смерти. Пожалуй, самые известные из них - книги доктора Р.Муди "Жизнь после жизни" и "Свет по ту сторону", вышедшие в США. В них собраны более ста пятидесяти интервью у людей, возвращенных к жизни после клинической смерти.

Тут следует напомнить, что для выяснения истины существует не только научно-экспериментальный метод. Допустим, необходимо доказать, что вы вчера были на работе. В эксперименте вчерашний день вы повторить не можете. Что же делать? Для подобных случаев хорош историко-юридический метод: вы можете предъявить выполненную вчера работу, видевших вас на работе свидетелей, вспомнить отдельные, происшедшие вчера эпизоды... Истина будет доказана, если свидетельские показания совпадут как с вашими, так и между собой.

Вот этот метод и применили автор книги "Жизнь после жизни" и доктор Э.Кублер-Росс. Хотя большинство рассказчиков говорило, что передать словами их ощущения очень трудно ("Я была в каком-то четвертом измерении"), все же удалось воссоздать схему, по которой строилось большинство рассказов.

Вот эта схема. Человек на грани смерти. Он слышит голос врача, который объявляет, что он мертв. Он начинает слышать неприятный шум, какое-то шипение, и в то же время чувствует, что мчится по длинному черному туннелю. Внезапно он оказывается вне своего материального тела, как бы над ним, и наблюдает реанимационные мероприятия.

После нескольких мгновений смятения человек замечает, что его новая форма - это "нематериальное" тело, которое слышит и видит, но само невидимо и неслышимо. Вскоре возникает теплый и лучистый свет и перед умершим прокручивается фильм его жизни.

Позднее, очнувшись, с трудом подбирая слова, он пробует рассказать о пережитом. Но наталкивается на шутки и неверие окружающих. В то же время его жизнь меняется: как правило, смерть его более не страшит.

Недавно вышла еще одна книга: "Воспоминания о смерти. Медицинские исследования" доктора Мишеля Сабома. В ней не только воспоминания "умерших", но и описание некоторых экспериментов. Автор как бы соединил оба метода доказательства истины. Например, опрашиваемому часто трудно описать словами свое состояние. Сабом предлагал ему рисунки, сделанные или по рассказам ранее опрошенных, или выполненные художниками-мистиками. Разумеется, каждый раз показывалось несколько картинок, где специфические детали, увиденные ранее "умершим", изображались только на одной. И опрашиваемые указывали именно на эту картинку. Например, "пролетавшие через туннель" дружно уверяли, что ощущали его таким, как он изображен еще в XVII веке художником Иеронимом Босхом. Интересно, что ощущение выхода "я" из телесной оболочки после клинической смерти было как у верящих в загробную жизнь, так и у атеистов, но есть одна деталь: верующие, когда им показывали рисунок туннеля Босха, принимали его целиком. Атеисты же утверждали, что не видели ангелов с крылышками, а говорили лишь о световых бликах.

4. Как выглядит смерть?

Другая точка зрения - попытка с помощью физиологических знаний попытаться объяснить указанные феномены (А.А.Хайдак). Для этого обратимся к опыту врачей-реаниматологов, переживших вместе с больными (поверьте, что это действительно так!) многие сотни критических состояний.

Хорошо или плохо, но люди умирают в основном вдали от родственников - в результате несчастного случая или в больнице, где при последнем вздохе присутствует только медперсонал. Смерть безобразна, и сопровождающие ее явления оставляют у окружающих тяжелые и неизгладимые впечатления. Не так много людей присутствовали при подобных ситуациях многократно и способны критически оценивать ситуацию в этот момент. Зачастую люди даже не могут определить, жив ли еще человек