Посттравматический стресс (ПТС)

ПТС – это естественная реакция организма на переживание стресса (психической нагрузки, которая превышает возможности нормального совладания человеческой психики). Т.е. реакция, когда человек получает стресс, который он свободно переварить не может.

Это отличие травматического стресса (травмы) от обычного стресса. Стресс – вещь нормальная, в жизни постоянная, и человек с ним совладает. Как только (по каким бы то ни было причинам – внешним или внутренним – для человека данная ситуация оказывается чрезмерной нагрузкой, это является травматическим стрессом). Это м.б. или очень серьезная ситуация (например, землетрясение), или у человека м.б. настолько хрупкая психика, что для него травмой может стать к-н небольшое обстоятельство.

Т.е. травма и травматический стресс – это синонимы.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?

Расстройство, собственно, есть клиническая нозологическая единица.

Расстройство – это то, когда реакция на чрезмерную травматическую нагрузку носит слишком дезадаптирующий человека характер. Что такое здесь много – мало? Определяется критериями диагностики, которые будут указаны ниже. Нужно знать, что еще не это, и что уже это. Вообще, эта граница условна.

С точки зрения психотерапевта, когда он сталкивается с людьми с острым горем, у которых нет расстройства, а у которых идет естественная реакция (как роды: они болезненны, но естественны, это здоровый процесс организма, который не является травмой), терапевтически работает также, как и с расстройством. Для терапии не имеет большого значения, с расстройством мы имеем дело, или просто с посттравматической реакцией.

Но для того, чтобы понять и оценить трудность работы, лучше знать, встречаешься ли ты с расстройством или нет. В некоторых случаях клиническая картина расстройства может потребовать и медикаментозного лечения (в какой то степени). Т.о., клиническая картина нужна не для вообще успеха терапевтической работы, а для определения ее специфики. И вообще хорошо знать, имеешь ли ты дело с человеком, который, по огромному мировому опыту все таки считается находящимся в дезадаптации, или, все-таки, это еще в пределах нормальной жизни.

Еще одно общее соображение. Когда посттравматическая реакция превращается в расстройство, или из-за чего? Одна причина – это органическая. Если психика в результате минимальных мозговых дисфункций не очень хорошо вообще работает и процессы дифференциации и интеграции психики затруднены. Если у человека есть интеллектуальный дефект, то он и травму будет плохо перерабатывать. У него не хватает для этого ресурса самого «аппарата». Это, конечно, осложняющий фактор, но не главный. Он главный для очень тяжелых расстройств (черепно-мозговых травм, например).

Чаще всего мы имеем дело с тем, что затянувшееся посттравматическое расстройство затягивается из-за того, что невротические диссоциативные или иные личностные проблемы являются «приводами», блокирующими нормальное течение рождения нового состояния. Это проблемы, которые сложились не в связи с ПТСР, а до него.

Поэтому есть терапия собственно с посттравматическим процессом (как, например, на первой фазе беременности то надо делать, на второй – другое) – это надо знать, надо уметь, и это собственно работа с ПТС, но второе – это то, что не получиться это все сделать, если не отцепить эти «приводы».

Получается, что при работе с людьми с посттравматическим стрессом или остатками посттравматических событий, нужно работать как по логике ПТС, так и по обычной терапевтической логике, отключая, прорабатывая те проблемы, которые там «привязались». Например, ясно, что люди с повышенной склонностью к чувству вины будут застревать на фазе вины (о фазах ПТС – ниже). Если у человека склонность к диссоциациям, в силу перенесенных когда-то травм насилия, то после, например, землетрясения, более вероятно проявление его диссоциативных форм реакций, приостанавливающих этот процесс.

На каком этапе процесса переработки травмы человек застревает – для нас это источник вопроса: «Какого роды приводы там?». А это мы сразу сказать не можем, это надо исследовать: то ли это история семьи, то ли это ранний травматический опыт, то ли это другая травма, по каким-то причинам плохо пережитая, дающая о себе знать и т.д.

Но общий принцип такой: мы работаем так, как полагается работать с каждой фазой ПТС, прибавляя к этой работе (иногда очень много) психотерапевтической проработки тех личностных проблем, которые влияют на блокировку. Это параллельный процесс. Если все эти «приводы» (личностные проблемы) снять, то горе идет нормальным путем. Я не имею в виду полную проработку: главное отключить эту проблему от ПТС. А там можно еще год или сколько работать с этим материалом. Но важно разъединить процесс переработки этого конкретного горя, травмы, от своего, например, комплекса вины, надо. Это не значит, что пока мы всю вину не проработаем, облегчения от ПТС нам не видать. Речь идет о минимальной проработке этой темы, которой будет достаточно, чтобы их разъединить, разблокировать. Т.о., тут целью является не чувство вины прорабатывать, а поскорее его отсоединить. Это другая стратегия.

Давайте вспомним, что относится к травмам. Это все возможные потери, включая смерти, разводы, угоны, кражи, аварии, разрушения домов. Стихийные бедствия я здесь не называю. В них, конечно, есть компонент потери (дом разрушился, близкий умер), но надо стихийные бедствия вынести отдельно, особенно землетрясения. Землетрясение считается самой страшной по воздействию травмой, даже если человек ничего не потерял, кроме самого факта переживания землетрясения. Рушится основа. Считается, еще со времен исследования Сан-францисского землетрясения, что это самая базальная психическая травма, которая не переносима даже для животных. Ни пожары, ни наводнения не оказывают такого воздействия, потому что это на каком-то очень базальном, глубинном, телесном уровне, рушится основа мира. Почва уходит из-под ног.

? Для жителей сейсмоактивных районов является это столь же сильным воздействием, сколь и для других.

О: Это зависит от степени землетрясения. Если они живут в сейсмически активных районах, и там регулярно происходят небольшие землетрясения – это одно. А если, грубо говоря, они переживут сильное землетрясение, конечно, никакого иммунитета у них не будет от этого.

? Но от постоянных «потряхиваний» возникают какие-то легенды, мифы про то, что под землей живет кто-то, кто собственно их и потряхивает. Т.е., в принципе, они готовы к тому, что…

О: по этому поводу я могу сказать, что считается, что именно землетрясение, а не что-нибудь другое настолько глубинно и на какой-то природной, инстинктивной основе действует, что, похоже, это и связать то нельзя. Это похоже, что это почти не символизируемое. Хотя, я могу представить себе (грубо говоря), что космонавты, которые тренируются на центрифуге, наверное, легче перенесут эту травму. Может быть, хотя такой литературы нет, это мое предположение.

Далее, к травме относятся переживания свидетелей несчастных случаев. Это не участники, а свидетели катастрофы: те, кто видел убитые тела, разрушенные дома, плачущих людей. Все спасатели МЧС – страшные травматики. А поскольку в нашей стране им никто не помогает, это беда: люди сгорают. К этой же категории относятся работники правоохранительных органов, те, кто причастен к «дну жизни» (внедрение в группировки и т.п.). Хирурги, которые постоянно видят кровь – это травматики, и если с ними не работать, то они сгорают со всякими психическими последствиями. Т.е. есть травматические профессии.

Я в 1988 году работала, как почти все мои коллеги, с жертвами армянского землетрясения, так мне до сих пор страшные сны снятся: я просто работала с людьми, видела их страдания. Я не видела мертвых тел. Я только видела психические травмы людей, которые потеряли близких и т.д. Мне до сих пор это снится во снах… 88-й год… Я в этом смысле тоже получила травму (маленький кусочек) свидетеля этих катастроф.

Мы – страна травматиков. Тема ПТС является той темой, из цикла «В нашей стране это должен знать каждый», потому что мы живем в стране «травма на травме травму погоняет». Это так и есть. Это даже не страна невротиков: это страна травматиков. Это то, с чем мы работаем. Вот почему никакой психоанализ здесь не может помочь. Психоанализ не умеет работать с травмой. У нас клиенты травматики. И даже если он еще и невротик, но он всегда травматик. Я глубоко убеждена, что мы живем в стране в многопоколенческой травме. Это не значит, что все имеют посттравматические расстройства в клинической форме. Но то, что все имеют остатки непереработанных травматических материалов – за это можно голову на отсечение дать.

? Тогда очень интересно, американцы пережили это год назад. И для них это смотрится немного нереально, потому что для нас это уже привычно…

О: Для них это первый опыт поражения в их истории. Для них это страшная, ужасная травма. И еще ее последствия будут ого-го… Я разговаривала с некоторыми своими американскими коллегами, которые говорят «пахать нам теперь не перепахать». Это действительно, как они говорили, «мир изменился». Это, действительно, уже теперь другая страна. И дело тут не в том, сколько человек погибло. А дело в том, что это был удар по символу. Это травма национального масштаба.

В землетрясении в Сан-Франциско погибло очень много людей, но это не было травмой для страны. А здесь – это травма на символическом уровне, это символическая кастрация. Две башни – двойная кастрация. Это не мое мнение. Есть такие интерпретации. В этой шутке есть только доля шутки.

Их реакция очень адекватна, именно потому, что у них есть на уровне культуры запрет на проигрыш. У них поэтому настолько затянется эта травма… Чего у них нет, так это нет опыта горевания. У них плохо с внутренним опытом страдания и горевания. Здесь есть разница в культурных традициях. У них есть ритуальный опыт переживания, а чувственного опыта нет. В плане социальных ритуалов их традиция самая сильная. Но личностного, глубинного опыта боли и страдания у них нет. На внешнем уровне они все это проделывают, а истинного переживания горя и боли в достаточной степени может и не быть. Конечно, размер травмы здесь будет сильным. Потому что первый крах всемогущества, первый удар по детскому всемогуществу очень силен и откат от него будет очень сильным.

Итак, всевозможные потери, стихийные бедствия и землетрясение как особый случай, переживания свидетелей катастроф и несчастных случаев, включая и не леченные профессиональные болезни (МЧС и т.д.), увечья, инвалидность, переживание ужасного диагноза, физическое, сексуальное и любое насилие относятся к видам травм. Далее, это миграции и иммиграции, особенно вынужденные – это очень сильная травма. Терракты и война. Заложники. Терракты – это множественная травма. Там есть особая специфика. В тему смерти попадают также аборты и выкидыши.

Чернобыль имеет особый компонент: радиация. Невидимый враг. Тема радиации очень похожа на тему рака или СПИДа. Это тема катастроф, соединенная с ужасным диагнозом.

При нормальной динамике более или менее сильных ПТС и переживаний потери в среднем (условно) – это около года. Есть более мелкие травмы, которые меньше времени занимают, есть более серьезные, на которые времени требуется объективно больше. Но все таки этот год траура (в мировой культуре) более или менее точно отражает минимальные сроки проработки горя, травмы и т.д.

Если у человека было все нормально до ПТС, ему помочь гораздо легче.

С многофакторными ПТС (типа войны, землетрясения, чернобыльской трагедии, терактов), работать гораздо тяжелее, чем с однофакторными.

Еще один ПТС, о котором я должна сказать особо – это посттравматическая реакция бросающих объект зависимости.

Есть сегодняшняя, не всеми разделяемая точка зрения на работу с химическими или другими формами зависимости и созависимости в момент сепарации с этим объектом, как на работу с ПТСР. Это такая же потеря, как и смерть любимого человека. Если только бутылка была моим лучшим другом, моей единственной опорой, и вообще единственно значимым другим, то не удивительно, что это все равно, что расстаться с любимым. Поэтому расставание с любимой бутылкой, наркотиком и т.д. переживается по форме, как ПТСР. Это касается любых форм зависимости. Поэтому знание ПТС еще полезно и для работы с зависимостью. Только не надо путать стресс, который длится после бросания объекта зависимости в силу трудности сепарации и т.д., и тот факт, что преждевременное разрывание (до того, как совершился внутренний развод) связи с объектом зависимости протекает по форме ПТС. Если человек внутренне дозрел, то при расставании с объектом зависимости у него не будет ПТС-ной реакции. Если же человек берет волевым усилием и бросает (алкоголик не может дозреть, чтобы бросить бутылку) – это ПТС. А справиться с личностной зависимостью, выйти из нее постепенно, можно без ПТС (если это не рывком). Поэтому, когда я работаю с разводящимися парами, я им говорю, не надо спешить, не устраивайте себе травму. Мало того, что расставание само по себе травматично, не устраивайте себе еще лишнюю травму потери за счет преждевременности и т.д.

 Это отдельная тема, просто я обозначаю, что это все имеет отношение к резкому, волевому бросанию, отказу от объекта зависимости.

Пример из моей практики. Ко мне пришла женщина, которая ходила к другому терапевту. Ходила 5 лет. Это был психоаналитик (к сожалению). Фактически, там нарушалось все, что только можно было нарушить, с профессиональной точки зрения. И, конечно, это была дополнительная травматизация. Эта женщина пришла ко мне с решением прекратить терапию. Но я и наши общие знакомые (мои коллеги) понимали, что ее так оставить очень опасно. Мы готовили ее к этому «нет». Я оценила ее состояние и предупреждала, что желательно до нашей следующей встречи ей не ездить на машине, не делать того – этого, звонить мне по любому моменту.

Она мне позвонила, сказала, что не послушалась, и что я была права. Оказывается, она чуть не попала в аварию. Т.е. ее бессознательное ее отправило наперерез идущей машине. Чудо спасло. Т.е. человек в эти моменты может вести себя очень неадекватно. Так неадекватно, как ведут себя жертвы посттравматического расстройства. Т.е. у нее была посттравматическая реакция на то, что она отказалась от терапии. Это к теме зависимости. Т.е. тема зависимости от терапевта может сюда попасть и стать источником ПТСР.

А если сюда добавить еще и поколенческие травмы, переданные по наследству, то тогда это получается 85% нашей работы.

Теперь, поняв, что это такое, обратимся к следующему: клиническая картина.

 Критерий диагностики я беру по американской классификации психологических психических клинических расстройств, которая называется DСM-4.

А. 1. Человек находился под воздействием травмирующего события, при котором он являлся свидетелем или участником события, представлявшего реальную или возможную угрозу смерти или серьезного вреда ему или другим людям.

2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Этот пункт А касается непосредственной реакции на то, что было. Т.е. должен быть факт события, и реакция на этот факт.

Б. Интрузивные проявления. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений:

1) Повторные навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения. Т.е. можно только на уровне мыслей вспоминать, например, о военных событиях, а