Кавинтон в лечении дисциркуляторных церебральных расстройств у пациентов с ожирением

Введение
Ожирение – проблема, которая по мере приближения конца тысячелетия в количественном отношении, вероятно, будет только увеличиваться. Распространенность ожирения растет во всем мире. Контроль массы тела является одним из главных приоритетов здравоохранения, намеченных на будущее.
Инициатива "Здоровые люди в 2000 году", выдвинутая в США, ставит целью уменьшение числа лиц с избыточной массой тела на 23%. Однако к середине 90-х годов доля лиц с избыточной массой тела в популяции возросла до 30% [1, 2]. По данным Mallar и соавт. [3], в Великобритании и США среди мужчин распространенность избыточной массы тела и ожирения резко возрастает в возрастных группах 20–24 года и 45–54 года, у женщин прибавка массы тела продолжается и в старческом возрасте.
Существует тесная вязь между ожирением, атеросклерозом и артериальной гипертензией. С увеличением числа сопутствующих заболеваний суммарный риск осложнений растет [4].
В 1988 г. был введен термин "синдром X", или метаболический синдром, который подразумевает артериальную гипертензию, гиперлипедемию, гиперхолестеринемию, повышение толерантности к глюкозе (вплоть до манифестного сахарного диабета), инсулинорезистентность, "верхний" тип ожирения. У лиц с синдромом "X" повышен риск развития цереброваскулярных заболеваний, что резко ухудшает качество жизни и обусловливает потерю трудоспособности пациентов [2, 5, 6].
Целью нашего исследования явилось определение перспективного применения кавинтона в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов с ожирением.

Таблица 1. Спектр сопутствующих заболеваний у больных, включенных в исследование

Рис. 1. Зависимость исходного неврологического дефицита от ОТ.

Рис. 2. Динамика неврологического дефицита в ходе лечения.

Таблица 2. Динамика показателей нейропсихологических тестов у обследованных больных в ходе лечения

Рис. 3. Динамика ОКИ в ходе лечения.

Рис. 4. Изменение мозгового кровотока на фоне исследованных вариантов терапии.

Материалы и методы
Клиническая работа проводилась на базе неврологического отделения ДМЦ.
Группа пациентов: под наблюдением находилось 627 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, среди которых с различной степенью ожирения и другими проявлениями метаболического симптомокомплекса было 123 больных. В качестве контроля обследованы 62 пациента без метаболических нарушений.
Критерии включения в исследование: пациенты трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне ожирения и манифестацией метаболических нарушений (синдром "X").
Критерии исключения: острая церебральная и коронарная патология (инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет I типа, пенсионный возраст больных.
Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1):
I (основная) – 63 человека в возрасте от 39 до 60 лет (средний возраст 48,3 ± 1,8 года); мужчин – 36, женщин – 27. Пациенты получали гипотензивную терапию, кардиотропные средства, при необходимости – сахароснижающие препараты, низкокалорийную диету (не менее 1200 ккал), кавинтон в дозе 20 мг на 200 мл раствора внутривенно капельно (10 инъекций на курс).
II группа (контроль - 1) – 60 человек в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 46,2 ± 2,01 года); мужчин – 28, женщин – 32. Пациенты этой группы получали такую же терапию, как в основной, исключая кавинтон.
III группа (контроль - 2) – 62 человека (средний возраст 49,97 ± 3,17года) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) на фоне артериальной гипертензии без других проявлений метаболического симптомокомплекса и ожирения. Медикаментозная терапия включала гипотензивные препараты, кардиоактивные средства, кавинтон и проводилась на фоне обычного калоража диеты.
Схема исследования больных
Все пациенты, включенные в исследование, обследовались по стандартизованной программе, включавшей:
1) протокол оценки субъективных жалоб больных по 4-балльной шкале (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сна, ухудшение работоспособности, нарушение памяти);
2) протокол оценки неврологического статуса; динамику неврологических симптомов оценивали по количественной шкале, разработанной для этой группы больных;
3) протокол нейропсихологического тестирования:
- изучение умственной работоспособности (проба Шульте),
- нейродинамические показатели (кинетическая проба, теппинг-тест),
- оценка зрительной памяти, серийный счет,
- определение концентрации внимания;
4) протокол соматического обследования больных, включавший общеклинические анализы, исследование липидного профиля, глюкозо-толерантный тест, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца (при необходимости), определение ИМТ по классификации IOTF, окружность талии – ОТ (как косвенный показатель висцерального жира), осмотр кардиолога и эндокринолога;
5) исследование микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы с помощью конъюнктивальной биомикроскопии на щелевой лампе Opton 35 SL-M с регистрацией на фотопленке с определением патологических изменений на основе балльной оценки общего конъюнктивального индекса;
6) изучение церебральной гемодинамики осуществлялось с помощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий на аппарате "Acuson computed sonography 128XP/10M" (Япония).
Анализ динамики клинических проявлений ДЭ на фоне лечения кавинтоном показал их неравнозначный характер в группах наблюдения при различных стадиях заболевания. Отмечено, что пациенты с ожирением (I и II группы) имели более высокую степень ДЭ и более высокие исходные показатели выраженности неврологических симптомов, чем пациенты без ожирения (I группа – 5,37 ± 1,91 балла; II группа – 5,50 ± 1,32; III группа – 3,91 ± 0,14). Обращала на себя внимание зависимость проявлений дисциркуляторных церебральных расстройств от ИМТ пациентов и ОТ. На рис. 1 представлено влияние ОТ на степень неврологических расстройств у пациентов. По мере накопления висцерального жира и увеличения показателей ОТ суммарный балл выраженности неврологических симптомов возрастал. Это свидетельствует о риске более выраженной неврологической симптоматики у пациентов с верхним типом ожирения.
Статистически достоверной корреляционной зависимости возраста и степени ДЭ у пациентов с ожирением в данном исследовании не получено. Однако выявлен более высокий исходный балл неврологического дефицита у мужчин в возрасте 40–50 лет с ожирением (6,01 ± 1,04 в I и II группах против 4,27 ± 0,37 в III группе).
На фоне медикаментозной терапии отмечена положительная динамика неврологических симптомов у всех трех групп наблюдаемых пациентов, однако при сравнении больных с метаболическими нарушениями (I и II группы) получено достоверное различие неврологического симптомокомплекса до и после лечения (рис. 2).
У пациентов II группы, не получавших в комплексной терапии кавинтон, достоверного регресса неврологического дефицита не получено. У пациентов I и III групп на фоне лечения отмечали улучшение количественной оценки неврологического статуса в 1,16 и 1,82 раза соответственно.
На фоне терапии у больных наблюдали существенный регресс субъективных жалоб, особенно в I и III группах. Так, средние фоновые балльные оценки головной боли, шума в голове, головокружения в этих группах снизились в 2 раза, средний показатель субъективного снижения работоспособности – в 1,5 раза (в I группе – с 2,81 ± 0,18 до 1,87 ± 0,33 балла (p < 0,05), в III группе – с 2,67 ± 0,16 до 1,78 ± 0,13 балла
(p < 0,001).
Сравнительный анализ субъективных симптомов у больных I и II групп показал достоверную разницу изменений субъективного статуса пациентов, получавших и не получавших кавинтон.
Выраженность головной боли по окончании лечения оценивали в I группе как 1,05 ± 0,02 балла, во II группе – 1,60 ± 0,13 балла (p < 0,001); шума в ушах – 0,72 ± 0,10 и 1,21 ± 0,07 балла соответственно (p < 0,001); головокружения - 0,62 ± 0,17 и 0,96 ± 0,10 балла соответственно (0,1 < p < 0,05); достоверных различий балльных оценок нарушения сна по окончании лечения в I и II группах не получено.
Таким образом, кавинтон оказался высокоэффективным в редукции общемозговых симптомов у пациентов как с метаболическими нарушениями так и без них.
Темп регресса субъективной симптоматики у пациентов с сопутствующим ожирением и без метаболических нарушений был практически одинаковым.
С целью изучения дифференцированного воздействия кавинтона на когнитивные функции мы использовали нейропсихологические тесты, выявляющие расстройства концентрации внимания и нейродинамических показателей.
Оценка умственной работоспособности в пробе Шульте показала достоверное уменьшение времени работы с таблицами в I и III группах пациентов по окончании курса лечения кавинтоном (в I группе – с 51,1 ± 1,01 до 43,16 ± 1,12 мин (p < 0,001); в III – с 48,34 ± 1,61 до 42,12 ± 0,98 мин (p < 0,001). Улучшились показатели данной пробы и во II группе (с 49,27 ± 1,17 до 46,37 ± 2,19 мин), однако разница показателей недостоверна.
Нейродинамические процессы оценивали теппинг-тестом и кинетической пробой (реципрокная координация). Временной эквивалент теста Н.И.Озерецкого на реципрокную координацию показал увеличение скорости моторной реакции руки в I группе в 1,17 раза, во II – в 1,05 раза, в III –