Психологическое портретирование больного шизофренией
Реферат выполнил Ценёв В.В.
Томский государственный университет
Факультет психологии
Новосибирск, 2000 г.
Введение:
Шизофрения – «психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами»[1] , приводящими, как правило, к стойким нарушениям трудоспособности и социальной адаптации. Несмотря на то, что термин «шизофрения» появился лишь в 1911 году, когда швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия заболевания, сама история возникновения шизофрении (как эндогенного и эндогенно-органического заболевания) вызывает множество споров среди специалистов. С одной стороны, «есть ученые, заявляющие, что шизофрения существовала всегда, и есть неоспоримые факты, говорящие о древности этой болезни»[2] . В качестве доказательств часто цитируются санскритские источники или даются ссылки на библейские персонажи, – например, Вавилонского царя Навуходоносора (поедающего траву, как скот на выпасе), или пророка Иезекиля (слуховые и зрительные галлюцинации). Они также настаивают на том, что больные шизофренией должны содержаться в домашних условиях, и что их болезнь – от Бога, и, как следствие, – ее вообще нельзя считать заболеванием в обычном понимании этого слова. С другой стороны, их оппоненты считают, что в большинстве приводимых примеров из Библии и Санскритских источников невозможно достоверно установить клиническую картину. Более того, большинство оппонентов придерживаются мнения, что речь в таких примерах шла, по большей мере, о людях с различными травмами мозга (родовыми, например), или заболеваниями (эпилепсия, вирусный энцефалит, сифилис), при которых могут иметь место психотические симптомы. Как правило, оппоненты не склонны считать шизофрению (и любые другие органические заболевания) заболеванием «от Бога». Как правило, также, оппоненты отрицают различные теории шизофрении в духе английского психоаналитика Р. Лэнга, ЭСТ, или Дианетики, и опираются на строго научные методы изучения, диагностики и лечения этой болезни.
В последние десятилетия нашего века внимание ученых особенно остро привлечено к проблемам шизофрении – ее этиологии, способам диагностики и методам лечения. Ни одно другое заболевание в смежных областях знания (психиатрия, нейропсихиатрия, клиническая психология, патопсихология и психопатология, нейрохирургия и многие другие), при всей, разумеется, важности комплекса аналогичных мер в борьбе с ними, не является столь будоражащим научную мысль, столь дискуссионнным. А учитывая, что в последние десятилетия шизофрения стала настолько распространенным заболеванием, что вышла за рамки только научного внимания, превратившись в социальное бедствие, стала особенно актуальна тема ранней диагностики шизофренических симптомов лицами, не являющимися компетентными в закрытой и пугающей области этого знания. Усилия, прилагаемые психиатрическими службами и отдельными учеными, призванными снять с заболевания клеймо «проклятья» и «чумы» и помочь людям быстро распознавать раннюю симптоматику шизофрении, – лучшее доказательство этому. Сегодня уже никого не удивишь популярными книгами о психиатрии, и, в частности, о шизофрении.
Целью данной работы является изучение портретных особенностей шизофренического больного, основных симптомов шизофрении в ее различных формах и степени тяжести.
Основная задача работы – дать относительно полную картину симптомов заболевания, его клинических проявлений; привести примеры, раскрывающие некоторые особенности поведения больных шизофренией.
1. Клиническая картина шизофрении: краткая предыстория.
«Большой клинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет свои исторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделены еще в донозологический период развития психиатрии»[3] .
Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином (1896). Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозами гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и установил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. В связи с этим Крепелин объединил эти три группы болезней и назвал их ранним слабоумием (dementia praecox). Выделив отдельное заболевание на основе исхода в слабоумие, Крепелин в то же время допускал, что выздоровление возможно.
Следует заметить, что до Крепелина известный русский психиатр В. Кандинский в 1987 году «описал подобное заболевание под названием идеофрения, а С. Корсаков в 1891 году – под названием дизнойя. Уже в то время знаменитые отечественные психиатры отмечали у больных симптомы, которые относятся к основным симптомам шизофрении – эмоциональные и волевые нарушения, бессвязность речи»[4] .
Само название «шизофрения» было дано в 1911 году знаменитым швейцарским психиатром Э. Блейлером, который описал под этим названием группу психозов. В отличие от Крепелина, Блейлер считал, что шизофрения не обязательно возникает в молодые годы, а может развиваться и в зрелом возрасте. Блейлер также считал, что для шизофрении наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, ее специфическое изменение в результате болезненного процесса. Блейлер отмечал, что при шизофрении возможны стойкие улучшения и благоприятный исход даже без лечения.
Если Крепелин сузил рамки шизофрении, описав лишь наиболее злокачественные ее формы, то Э. Блейлер, наоборот, чрезмерно расширил границы заболевания и отнес к шизофрении хронический алкогольный галлюциноз, старческий бред ущерба, МДП и даже невротические синдромы. На это указывал, в частности, Ганнушкин, говоря о том, что «в большой галерее типов различных дегенератов и психопатов нетрудно найти примеры таких чудаков, которые по своему складу и облику вполне соответствуют шизофреникам»[5] .
Все эти исследования положили начало учению о шизофрении, а название Блейлера сохранилось до наших дней, и иногда шизофрению называют болезнью Блейлера.
Общая клиническая характеристика.
Шизофрения входит в группу эндогенных и эндогенно-огранических психических заболеваний. В эту группу входят заболевания, причина которых еще не установлена, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о патологии внутренних процессов в организме, приводящих к нарушению психики. Известно также, что шизофрения (и вообще все эндогенные заболевания) часто наблюдается у лиц с наследственной отягощенностью заболеванием. Определен даже риск возникновения шизофрении в зависимости от степени родства.
При заболевании шизофренией больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, мышления, восприятия и двигательно-волевые расстройства.
Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные – выявление специфичной симптоматики, а именно: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и других. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от тяжести и формы заболевания.
Для шизофрении наиболее характерны своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Эти изменения касаются всех психических свойств личности, а выраженность изменений – отражает злокачественность болезненного процесса. Наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные нарушения.
Рассмотрим вкратце каждое из типичных расстройств при заболевании шизофренией:
Интеллектуальные расстройства. Они проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, и другие. Им трудно постичь смысл прочитанного текста. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. У ряда больных логическая последовательность приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).
Эмоциональные нарушения. Начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается острой неприязнью и злобностью. В некоторых случаях наблюдается эмоциональная амбивалентность, то есть одновременное существование двух противоречивых чувств. Происходят эмоциональные диссоциации, когда, например, трагические события вызывают радость. Характерна эмоциональная тупость – обеднение эмоциональных проявлений вплоть до полной их утраты.
Расстройства поведения, или нарушения волевой деятельности. Чаще всего являются следствием эмоциональных нарушений. Снижается, а со временем и пропадает вовсе интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Крайняя форма таких нарушений – так называемый абулическо-акинетический синдром, характеризующийся отсутствием любых волевых или поведенческих побуждений и полной обездвиженностью.
Расстройства восприятия. Проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто различными псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными.
Выделяют три формы шизофрении: непрерывную, периодическую и приступообразно-прогредиентную, – (формы шизофрении по Снежневскому А.В.) – «систематика форм шизофрении, в основу которой положен принципиально различный характер их течения при единстве симптомологии и тенденций динамики патологического процесса, стереотипа развития заболевания. Различаются неприрывнотекущая, рекуррентная и приступообразно - прогредиентная шизофрения. Каждая из этих форм включает в себя различные клинические варианты»[6] .
Этиология и патогенез шизофрении.
«Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую (нозология – это учение о болезнях и их классификациях, – прим. автора) единицу»[7] .
На сегодняшний день учеными получено множество данных, позволяющих им строить ту или иную теорию шизофренической этиологии. Некоторые из этих теорий утратили свою актуальность, не выдержав эмпирической проверки, или, будучи несостоятельными в связи с появлением новых научных данных. Другие теории считаются на сегодняшний день наиболее перспективными. Тем не менее, как уже было сказано, этиология шизофрении до сих пор считается неустановленной.
Относительно единодушно лишь признается положение, что заболевание относится к группе эндогенных заболеваний, то есть таких, которые не имеют экзогенного фактора, способного спровоцировать развитие болезни (травмы, вирусные инфекции и другое). И хотя существуют данные о начале болезни в связи с воздействием некоторого экзогенного фактора, но, тем не менее, ««…после этого» еще не значит «вследствие этого»».[8] .
Генетическая теория шизофрении. Согласно генетической теории, шизофрения является наследственным заболеванием. Наиболее весомым свидетельством в пользу генетической теории являются многочисленные факты заболевания шизофренией лиц с генетической отягощенностью. «Проведенные обследования однояйцевых близнецов свидетельствует о том, что вероятность шизофрении у сибса уже больного близнеца составляет примерно 30 процентов»[9] .
Нейрохимическая теория шизофрении. Нейрохимическая теория шизофрении восходит еще к началу нашего века. В последние два десятилетия основное внимание приковано к дофамину – нейромедиатору класса катехоламинов. Было замечено, что большие дозы амфетаминов вызывают увеличение содержания дофамина, а появляющиеся симптомы напоминают шизофренические. Также было замечено, что состояние шизофренических больных ухудшается, если им давать препарат, содержащий дофамин. Учеными также изучались многие другие нейромедиаторы, их взаимодействия и свойства (гистамин, ГАМК, глутаминовая кислота, и другие).
Теория дефектов в развитии. Относительно новый подход в поиске причин шизофрении. Более совершенные методы исследования внутриутробного развития позволили получить множество фактов, позволяющих предположить, что причиной появления шизофрении может быть внутриутробная травма головного мозга или непосредственно в момент рождения ребенка. Сторонники этой теории утверждают, что «виною» начала заболевания могут быть экзогенные факторы, а именно – послеродовые травмы головного мозга, расстройства иммунной системы, отравление на ранней стадии развития, первичное нарушение обмена веществ и некоторые другие факторы.
Другие теории. Существует множество других теоретических разработок, пытающихся объяснить этиологию и патогенез шизофрении. Например, несостоятельной считается доминировавшее в XIX веке утверждение, что мастурбация может приводить к безумию. Некоторые теории, например эндокринная теория шизофрении, теория питания или семейная теория, – существуют до сих пор, хотя и не являются популярными.
2.0. Психологический портрет больного шизофренией.
2.1. Диагностика.
Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.
В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств. При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается усложнения синдромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процесса необходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями. Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу. Такие случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела (или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и общеклинической практике.
В правовой области знания существует так называемая «судебно-психиатрическая оценка», основная задача которой – выявить точную клиническую картину психического состояния лиц, совершивших преступления в состоянии аффекта или психического заболевания. Следует отметить, что «в судебно-психиатрической практике примерно около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией»[10] .
У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, как уже говорилось, – патогенез заболевания в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.
Например, Блейлер полагал, что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. К. Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией. В этот список были включены следующие симптомы:
Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух,
Слуховые галлюцинации, где два «голоса» спорят между собой,
Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента,
Тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего,
«Изымание» мыслей из головы пациента,
«Вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами,
Вера в то, что мысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им,
«Вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей,
«Вкладывание» посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов,
Ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически,
Нормальным событиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл.
Американская психиатрия в 1980 году сделала существенный шаг вперед, приняв новую, существенно переработанную схему диагностики и систематизации психиатрических заболеваний, закрепленную в третьем издании «Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (DSM-III). В 1994 году вышло его четвертое издание (DSM-IV). В соответствии с ним диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае, если выполнены следующие условия:
Симптомы заболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев,
По сравнению с периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способности выполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой),
Данные симптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственного развития,
Данные симптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом,
Должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – а, б, или в, а именно:
а). По крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов: бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность или частая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное или кататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия);
б). Странный бред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный;
в). Явные слуховые галлюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующих действия пациента или спорящих друг с другом.
«Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легко поддается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении является трудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают в историю болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее»[11] .
2.2. Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией.
В настоящее время в психиатрических