Стратегії надання психологічної допомоги у ситуаціях стихійного лиха, катастроф, терористичних нападів
Серед заручників виділилася група людей, які в силу свого професійного положення (лікарі) або схильностей характеру в екстремальній ситуації прагнули допомагати навколишнім. Їхня діяльність характеризувалася цілеспрямованою активністю по наданню допомоги потерпілим на тлі нерідко вираженої тривожно-фобічної реакції з метушливістю, мовчазністю, автоматизованістю рухів. Після вирішення екстремальної ситуації в них спостерігалося підвищений фон настрою (ейфорія) з відчуттям "щастя". Перебування в заручниках вони називали кошмаром, що хотілося швидше забути. Після звільнення ці люди обмежували соціальні контакти й нерідко відчували почуття вини за те, що залишилися живі при розумінні своїх обмежених можливостей у період екстремальної ситуації. Серед "добровільних помічників" спостерігалися люди, які в екстремальній ситуації зневажали небезпекою, прагнули бути корисними, постійно були в центрі уваги, голосним голосом призивали до спокою й підбадьорювали занепалих духом. Деякі з них намагалися вступати в спілкування з бойовиками. Після звільнення в них відзначався підвищений настрій (ейфорія), вони охоче й багато спілкувалися з навколишніми, голосно із бравадою розповідали про екстремальну ситуацію, надмірно жестикулювали й багаторазово повідомлювали про один і той самий епізод. Свій психічний стан вони оцінювали як "відмінний" або "добрий", підкреслюючи, що тепер вони готові на все. Надалі вони ставали більше критичними й розглядали свою поведінку як "незвичайну", повідомляли про те, що їхній настрій у період після звільнення був не стільки "гарним", скільки "збудженим", їм хотілося багато говорити, рухатися, "брати участь" у ліквідації наслідків надзвичайних подій. Разом з тим, незважаючи на активність, вони відчували підвищену стомлюваність і виснажливість, не могли засвоювати новий матеріал, погано засипали, просипалися серед ночі від тривоги й рано просипалися по ранках. Переосмислення пережитих подій приводило до пригнобленого настрою з відсутністю колишньої жвавості емоцій і постійним повторенням у думках подій, пов'язаних з перебуванням у якості заручників. Звичний спосіб життя мінявся. Постійне почуття небезпеки змушувало цих людей зміцнювати двері своїх квартир і частіше, ніж звичайно "стежити" за тим, що відбувається на вулиці.
У дітей і підлітків після перебування в надзвичайній ситуації як заручників відзначалися невротичні тики, осередкова плішивість на волосистій частині голови, порушення фізіологічних потреб, афективна нестійкість із дратівливою слабістю, підвищена утомлюваність, зниження шкільної успішності, відгородженість від соціального життя, порушення сну з кошмарними сновидіннями й частими пробудженнями, втрата ігрових інтересів.
У багатьох жінок після перебування в заручниках відзначалися порушення менструального циклу.
Таким чином, гострий стресовий стан, що виник у результаті несподіваної й небезпечної для життя ситуації - захопленні в якості заручників, супроводжується неоднозначними у своїх проявах тривожно-фобічними психічними розладами. У більшості випадків (98%) тривожно-фобічні стани супроводжуються зміненим станом свідомості - від глухоти до сутінкового потьмарення свідомості. Стан оглушення проявляється в загальмованості, млявості, збіднінні психічної діяльності, утрудненні сприйняття навколишнього й дезорганізації поведінки. В екстремальній ситуації також можливий розвиток стану розгубленості з ефектом здивування, розладом самосвідомості, дезорієнтуванням у ситуації, тривогою, метушливістю, подавленим настроєм й безглуздістю.
Структура й глибина психогенних розладів визначалася фоновим психічним і фізичним станом і додатковими психогенними факторами.
Найбільш характерними для заручників є наступні клінічні стани: гіпокінетичні тривожно-фобічні стани; гіперкінетичні тривожно-фобічні реакції.
Психічні порушення після звільнення із заручників були представлені невротичними й депресивними розладами. Порушення сну виявилися найбільш тривалим клінічним проявом і з'явилися маркером ваги психічного стану після вирішення екстремальної ситуації.
Після вирішення екстремальної ситуації й звільнення заручників з небезпечної зони необхідно здійснювати їхнє медичне сортування з метою надання більше ефективної медичної допомоги. Особливого значення набувавє психолого-психіатрична допомога цим потерпілим. Виділяються наступні принципи надання психолого-психіатричної допомоги заручникам.
1) Всі заручники мають ті або інші психічні розлади, і всі вони потребують медичної допомоги.
2) Виділяються особливі групи потерпілих в екстремальних ситуаціях: а) пацієнти із травмами й фізичним виснаженням, що вимагають надання крім психолого-психіатричної й медичної допомоги; б) пацієнти з підвищеним ризиком агресивних дій по відношенню до них; в) батьки (жінки) малолітніх дітей; г) діти.
3) Виділяються дві основні групи потерпілих: а) пацієнти з гіперкінетичними психічними розладами; б) пацієнти з гіпокінетичними психічними розладами.
Надання кваліфікованої допомоги при екстремальних ситуаціях містить у собі встановлення точного діагнозу, об'єктивну оцінку виникаючих реакцій і станів, прогнозування можливого розвитку психічних порушень. Така допомога в першу чергу надається пацієнтам, що представляють небезпеку для себе й навколишніх (з почуттям провини, що вижили й суїцидальними висловленнями); із психомоторним збудженням або психогенним ступором. У другу чергу допомога надається тим, кому вона може бути відстрочена в часі й з легкими формами психогенних і психічних розладів.
2.3.Психологічна допомога при диссоціативних розладах
Наслідками надзвичайних ситуацій можуть бути різноманітні диссоціативні психічні розлади, що вимагають для свого лікування тривалої психоаналітичної терапії.
Р44 Диссоціативні (конверсійні) розлади
Загальними для даної групи розладів є транзитні порушення інтеграції функцій пам'яті, свідомості, власної ідентичності й моторики, що включають втрату якоїсь частини цих функцій.
3. Фрейд розкрив головні етиопатогенетичні риси цього розладу на прикладі конверсійної істерії, що дозволило психоаналізу об'єднати в рамках єдиної істеричної структури різні клінічні картини, що проявляються в організації особистості й способі її існування. Специфіка істерії пов'язана з перевагою певного типу самоототожнення, певних механізмів витиснення, з оголенням Едипова комплексу, що проявляє себе, насамперед у фалічному і оральному регістрах лібідо. У психоаналізі були виявлені основи механізму дисоціації - активного процесу психологічного захисту, феномена витиснення зі свідомості загрозливих або небажаних по змісту елементів. Емоція, що не могла бути виражена, виявлялася перетвореною у фізичний симптом, що представляє собою компроміс між неусвідомлюваним бажанням передати думку або почуття й страхом можливих наслідків. Симптоми дозволяли не тільки маскувати небажані -емоції, але і являли собою "покарання" за заборонене бажання або видалення себе із застрашливої ситуації. "Соматична мова" симптомів служила засобом комунікації, коли вона утруднена по несвідомим або соціокультурним причинам.
Термін "істерія" був замінений на "конверсійні й диссоціативні розлади" з деонтологічних міркувань. У МКБ-10 виділяються наступні розлади цього типу.
Р44.0 Диссоціативна амнезія
Психогенний фактор звичайно пов'язаний із цим розладом. Епізод амнезії починається різко, і хворий звичайно усвідомлює втрату пам'яті. Діагноз відповідає наступним критеріям: 1) стан не може бути пояснений яким-небудь соматичним захворюванням, що супроводжується характерними для даного розладу симптомами; 2) існує переконливий часовий зв'язок між диссоціативним розладом і стресогенними подіями, проблемами або потребами. Крім тою, повинні відзначатися наступні ознаки: 1) часткова або повна амнезія травматичних стресових імпульсів; 2) при всій варіативності проявів, амнезія носить надто виражений і стійкий характер, щоб бути поясненою нормальною безпам'ятністю або симулятивною поведінкою.
Диференціація проводиться з органічною амнезією, алкогольними порушеннями пам'яті, симуляцією.
Основний метод психотерапії диссоціативних розладів - психоаналіз. Витіснені переживання повинні бути усвідомлені. Усвідомлення витіснених переживань завершується його проробленням з метою більш глибокого розуміння пацієнтом його зв'язку з актуальними емоційними конфліктами.
Г44.1 Диссоціативна фуга
Фуга характеризується зненацька здійсненою людиною поїздкою або навіть подорожжю в стані, що відповідає диссоціативній амнезії. Пацієнт під час епізоду фуги не усвідомлює розлади пам'яті й зовні не виглядає дезорієнтованим. Триває фуга звичайно декілька годин або днів. Під час диссоціативної фуги - особистість інша людина. Він може називатися іншим ім'ям і займатися іншою професією. Для постановки діагнозу дотримуються наступні критерії: 1) предприйнята несподівана поїздка з віддаленням від звичної соціальної обстановки, зовні нормально організована, із збереженим у цілому самообслуговування протягом усього часу епізоду; 2) часткова або повна амнезія епізоду, що відповідає ознаці 2 диссоціативної амнезії.
Показана аналітично орієнтована психотерапія.
Р44.2 Диссоціативний ступор
Є розладом психогенного походження. Застосовуються наступні діагностичні критерії: 1) значне зниження або відсутність довільних рухів і мови, а також нормальної реакції на світло, звук і дотик; 2) збереження нормального м'язового тонусу, дихання, здатності самостійно підтримати вертикальне положення тіла й часто обмеженої координації руху очних яблук.
Р44.3 Транси й стани одержимості.
Стани відомі зі стародавності, до нашого часу входять в езотеричні практики. З його допомогою досягаються стану свідомості з відчуттям містичного відчуття єднання з Небесними силами. Індивідууми, схильні до станів трансу, відрізняються високою здатністю зосередження уваги, схильністю до фантазування й високим творчим потенціалом, але нерідким ігноруванням реальності.
Діагностичні критерії наступні; 1) А або Б: А) наявність трансу, перехідної зміни свідомості з, щонайменше , двома з наступних ознак: а) втрата почуття власної ідентичності, б) звуження свідомості відносно сприйняття безпосереднього оточення або незвичайне звуження й виборче фокусування на зовнішніх подразниках, в) обмеження повторюваного репертуару рухів і мови; Б) стан одержимості, коли є переконаність у знаходженні під владою духу, потусторонніх сили, божества або іншої особи; 2) прояви ознаки 1 є мимовільними й небажаними для суб'єкта, а також не включені в релігійні або інші культурно прийнятні звичаї; 3) відсутній зв'язок з галюцинаторно-маячневими розладами шизофренічного або афективного кола.
Терапія аналітично орієнтована.
Р44.4 - Р44.7 Диссоціативні розлади рухів і відчуттів
Для всієї групи цих розладів характерні загальні ознаки диссоціативних порушень. Звичайно встановлюються типові психодинамічні закономірності: а) особистісний конфлікт; 6) дезадаптивна анестезія конфлікту; в) вторинна соціальна вигода від хвороби.
Для діагностики диссоціативних розладів моторики (Р44.4) виділяють наступні ознаки: 1) повна або часткова втрата довільної моторики, включаючи мову; 2) різні або змінні ступені порушень координації, атаксія або нездатність стояти без сторонньої допомоги.
Типовими є порушення ходи й афонія.
Для діагностики диссоціативних судорог (Р44.5) стан повинен відповідати наступним ознакам: 1) раптові й несподівані судомні рухи, що нагадують різні форми епілептичних приступів; 2) судороги не супроводжуються втратою свідомості, прикусуванням язика, гематомами або ушкодженнями в результаті падіння, нетриманням мочі. При судорогах зберігається пам'ять на події під час припадку.
Припадок театральний, карикатурний і вимагає глядачів.
Для діагностики диссоціативної анестезії й втрати почуттєвого сприйняття (Р44.6) стан повинен відповідати одній з наступних ознак: 1) часткова або повна втрата шкірної чутливості по всьому тілу або у різних зонах; 2) часткова або повна втрата зору, слуху або нюху. На відміну від органічних неврологічних розладів, характерна анестезія кінцівок по типі "панчіх" і "носків", геміанестезія із границею по середній лінії, феноменом "тунельного зору" при істеричній сліпоті й т.п.
Із всіх видів психотерапії, краща аналітично орієнтована психотерапія. У ряді випадків показані ситуативна терапія й біхевіоральні методи.
Р44.8І Синдром Ганзера
Проявляється гостро виникаючим психогенним сутінковим розладом свідомості, неправильними відповідями на прості питання, диссоціативними розладами чутливості й істеричними галюцинаціями. Відмічається висока коморбідність із диссоціативними розладами особистості й іншими конверсійними розладами.
Лікування - аналітично орієнтована терапія або біхевіоральні прийоми.
Р44.81 Розлад множинної особистості (РМО)
Розлади множинної особистості виникають після психотравми. Факторами, що виявляються є наступні: а) біологічна здатність до дисоціації, обумовлена підвищеної судорожною готовністю, неврологічними й нейрохімічними відхиленнями розвитку, що формуються під впливом психосоціального стресу; б) важкі психотравми, особливо інцест, фізичне або психологічні насильство в дитячому віці (або фантазіями на цю тему); в) соціокультурні впливи, що визначають зміст множинних станів особистості.
Для діагностики розладу множинної особистості відзначаються наступні ознаки: 1) наявність усередині індивідуума двох і більше різних особистостей, з яких на кожний даний момент, як правило, може бути виявлена лише одна; 2) кожна особистість має власну пам'ять і характерну поведінку, здійснюючи зі своєю появою повний контроль над поведінкою індивідуума; 3) амнезія на важливу особисту інформацію виходить за межі простої безпам'ятності; 4) стан не обумовлений органічним порушенням мозку (наприклад, епілепсія) або психоактивними речовинами (наприклад, інтоксикації або синдром скасування).
Психоаналітична практика свідчить, що при РМО пацієнт являється в більшості випадків однією людиною зі своїм суб'єктивним досвідом різних "Я". Деякі люди, що страждають на цей розлад високопродуктивні й соціалізовані, однак більшість асоціальні. З однієї сторони це ґвалтівники й убивці, з інший послідовники деструктивних груп і сект (наприклад, сатанистів). Найголовнішими серед емоцій, які провокують дисоціацію в травматичній ситуації, є жах і агресія. Чим більше численних і конфліктуючих емоційних переживань активується, тим сутужніше асимілювати їх без дисоціації.
Частим тригером дисоціації в дорослих є обставини, що пожвавлюють дитячі психотравми. Розлад множинної особистості зустрічається частіше, ніж діагностується.
Індивідууми із РМЛ мають диссоціативне множинне "Я", кожне з яких представляє деякі функції. У типових випадках до них відносяться: особистість-хазяїн (тривожна, дистимічна й подавлена), інфантильна особистість, внутрішні переслідувачі, жертви, захисники й помічники, а також частини власного "Я", призначені для здійснення спеціальних цілей.
Складності психотерапевтичної роботи з пацієнтом, що страждає МРО, полягає в множинності переносу. Світ диссоціативного суб'єкта настільки пронизаний неоглянутими переносами, що тільки активні протиріччя між ними, зрештою , дозволяють їх аналізувати. Існують наступні психоаналітичні принципи лікування пацієнтів із МРО:
1. МРО - стан, що створюється порушенням границь. Отже, успішна терапія повинна мати надійні рамки й тверді, послідовні границі.
2. МРО - стан порушеного суб'єктивного контролю, при якому пасивно переносяться насильство й зради. Отже, фокус терапії повинен бути спрямований на оволодіння й активну участь пацієнта.
3. МРО - стан мимовільності (безвільності). Пацієнт, що страждає від нього, виявляється травмованим і вважає свої симптоми лежачими поза межами його контролю. Отже, терапія в цьому випадку повинна ґрунтуватися на сильному терапевтичному альянсі, і протягом усього процесу варто прикладати зусилля для його встановлення.
4. МРО - стан глибоко схованої травми й ізольованого афекту. Отже, сховане повинно бути розкрито, і глибоко поховані почуття повинні бути відреаговані.
5. МРО - стан, при якому відчувається відокремленість і конфлікт між частинами власного "Я". Отже, у терапії варто наголошувати на їхнє співробітництво, об'єднання, емпатію й ідентифікацію.
6. МРО - стан гіпнотичної іншої реальності. Отже, комунікації психотерапевта повинні бути ясними й прямими.
7. МРО - стан, пов'язаний з мінливістю значимих інших. Звідси, психотерапевтові варто бути безстороннім стосовно всіх частин власного "Я", уникати вибору "фаворитів" або драматичної зміни своєї поведінки з рівними частинами особистості. Постійність терапевта з усіма частинами - найбільш потужна атака на диссоціативні захисти пацієнта.
8. МРО - стан зруйнованої безпеки, самоповаги й орієнтації на майбутнє. Отже, психотерапевтові треба робити спроби відновити моральний стан і вселити реалістичні надії.
9. МРО - стан, що відбувається із гнітючих, затоплюючих переживань. Отже, важливий темп терапії. Більшість невдач відбувається, коли просування в терапії випереджає здатність пацієнта сприймати матеріал.
10.МРО - стан, що виникає в результаті безвідповідальності інших. Отже, терапевт повинен бути дуже відповідальним, і, коли пацієнт всіма своїми частинами власного "Я” зрозуміє, що означає розумна відповідальність, це допоможе йому підійти до високого рівня відповідальності.
11.МРО - стан, що часто розвивається в результаті того, що люди, які могли б захистити дитину, нічого не роблять. Терапевт може передчувати, що технічна нейтральність буде сприйнята як байдужність і відкидання й, найкраще забезпечити теплу обстановку, яка дозволить вільне вираження афектів.
12.МРО - стан, у якому в пацієнта розвилося багато когнітивних оман. У психотерапії на наявному уже базисі до них треба прориватися й виправляти їх.
Крім інсайт-орієнтованої психодинамічної терапії при диссоціативних розладах корисно використати суггестивну терапію.
Висновок
НАДЗВИЧАЙНА СИТУАЦІЯ (НС)— порушення нормальних умов життя і діяльності людей на об'єкті або території, спричинене аварією, катастрофою, стихійним лихом або іншими чинниками, що призвело (може призвести) до загибелі людей та/або значних матеріальних втрат.
Розрізняють наступні види надзвичайних ситуацій:
1. Надзвичайні ситуації техногенного характеру
2. Надзвичайні ситуації природного характеру
3. Надзвичайні ситуації соціально-політичного характеру.
4. Надзвичайні ситуації воєнного характеру.
Основним психічним розладом, що найчастіше зустрічається під час надзвичайної ситуації є постравматичнй стресовий розлад. Він характеризується наявністю у індивіда інтенсивного страху, жаху; уникання травмуючої ситуації або предметів пов’язаних з нею; пророблення ситуації подумки; порушення сну; триває більше 1 місяця.
Наслідками надзвичайних ситуацій також можуть бути різноманітні диссоціативні психічні розлади, що вимагають для свого лікування тривалої психоаналітичної терапії.
У результаті катастроф у більшої маси населення формується хронічний стресовий стан, що впливає не тільки на психічне, але й на соматичне здоров'я. Психогенні розлади при катастрофах не носять специфічного характеру. Організм людини відповідає універсальною реакцією па стрес. Основною рисою психологічного стресу в людини є сприйняття оточення, що проявляється тривогою. Тривога виступає як основний розлад або як складова складних психопатологічних проявів.
При психологічній допомозі використовуються різноманітні групові техніки, а також техніки релаксації і катарсису.
Психогенні розлади в ситуації терористичного нападу також є неспецифічними, але досить різноманітними. Вони варіюють в залежності від тривалості перебування в заручниках, від застосування зброї, а також знущань над особистістю.
Основними психічними розладами у заручників є гіпо- або гіпер динамічний розлад.
Виділяють декілька типів реакції на ситуацію терористичного нападу і в залежності від неї будується стратегія надання психологічної допомоги потерпілим.
Описані техніки мають широкий спектр застосування в надзвичайних ситуаціях, а також виражений прикладний аспект.
Список використаної літератури
Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Материалы всероссийской научно-практической конференции.- СПб.: Издательство «Человек и здоровье», 2005.- 190 с.
Экстренная психологическая помощь: Практическое пособие / М.А. Крюкова, Т.И. Никитина, Ю.С. Сергеева; Центр экстренной психологической помощи. – М.: Изд-во НЦ ЭНАС, 2003. – 63 с.
Католик Г. В. Техногенні катастрофи: психологічна допомога очевидцям, та постраждалим: Наук.-Метод. зб./ Г.В. Католик, І.О. Корнієнко. – 2-ге вид., допов. – Львів : Червона калина,2003.- 124 с.
Кенинг К. Когда нужен психотерапевт…/ Пер. с нем. А.Б. Гилин, Я.Л. Обухов.- М.: Изд. группа «ФОРУМ»: ИНФРА. – М, 1998.- 126 с.
Клиническая и экстремальная психиатрия. Сборник научных работ, посвященный 70-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ профессора В.К. Смирнова.- СПб.: Военно-медицинская академия,2003.-221 с.
Клиническая психология/ Под ред. М. Пере, У. Баумана; Пер. с нем. А. Желнин и др. – 2-е изд., междунар. – СПб. и др.: Питер, 2003. – 1312 с.
Клиническая психология в социальной работе/ Под ред. Б. А. Маршинина; Моск. гос. соц. Ун-т.- М.: Academia, 2002.- 218 с.
Клиническая психология : Хрестоматия/ Сост. и общ. ред. Н. В. Тарабриной. – СПб и др.: Питер, 2000. – 352 с.
Марищук В.Л. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса.- СПб.: Изд. дом «Сентябрь»,2001.- 256 с.
Панюк В.Г. Методичні підходи до надання психологічної допомоги потерпілим від техногенної катастрофи/ Центр. соц. експертиз і прогнозів ін.-ту соціол. НАН України та ін.- К., 1999.- 104 с.
Психогении в экстремальных условиях/ Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. – М.: Медицина, 1991.- 96 с.
Психология здоровья: Учеб. пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и спец. психологии. Под ред. Г.С. Никифорова.- СПб и др.: Питер, 2003.- 606 с.
Самоукина Н.В. Экстремальная психология.- М.: Ассоциация авторов и издателей «ТАНДЕМ». Издательство ЭКСМОС.- 2000.- 288 с.
Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний: Для психологов, психиатров, психотерапевтов.- СПб.: ЭЛБИ.- СПб, 2003.- 126 с.
Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф: VI Междунар. конф., Минск, Респ. Беларусь, 26-29 мая 1999г.: Материалы конференции / Нац. Ин-т образования Респ. Беларусь и др.- Минск, 1999.- 293 с.
Сыропятов О.Г. Психопатология чрезвычайных ситуаций./ О.Г. Сыропятов, Г.В. Иванцова.- К.: Наук. світ, 2005.- 64 с.
Яковенко С.І. Соціально-психологічна допомога при надзвичайних ситуаціях та критичних інцидентах / Яковенко С.І., Лисенко В.І.; НАН України. Ін-т соціології. Центр соціал. експертиз і прогнозів.- К., 1999.- 224 с.