Современные тенденции в лечении шизофрении

+

3,0

100

50-200 Карпипрамин (празинил, дефектон)

-

++

3,0

100

50-200

Рис. 1. Бимодальное распределение оценок глобальной эффективности эглонила (сульпирид) у больных шизофренией в зависимости от максимальной суточной дозы (n=36)

Таблица 3. Синдромы-мишени действия сульпирида (эглонила) у больных шизофренией - I

Диапазон суточных доз, мг
Депрессивные состояния	- постпсихотическая (постшизофреническая) депрессия	200-400
и депрессивно-бредовые	- депрессивно-параноидные состояния
	- депрессивно-ипохондрические
	- деперсонализационные
	- астено-анергические
Дефицитарные состояния	- апато-абулические	200-400
(негативная симптоматика)	- эмоциональная нивелировка
	- аутизм, социальная изоляция
	- когнитивные нарушения
	- психомоторные нарушения (манерность, кататоническая симптоматика)

Таблица 4. Синдромы-мишени действия сульпирида (эглонила) у больных шизофренией - II

Диапазон суточных доз, мг
Параноидные (галлюцинаторно-бредовые)	- параноидальный (ипохондрический)	1200-1800
	- галлюцинаторно-параноидный
	- параноидный (персекуторный)
	- парафренный
Острые бредовые (шизоэффективные)	- острый бредовый	800-1400
	- депрессивно-параноидный
	- онейроидно-кататонический
Гиперкинетический	- поздние дискинезии	200-600

Таблица 5. Феноменологическое сходство некоторых клинических синдромов с негативными расстройствами при шизофрении

Негативные симптомы	Депрессия	Побочное действие нейролептиков
Эмоциональное уплощение	Ангедония, психическое безразличие, анестезия	Психическая индифферентность, амимия
Апато-абулические нарушения (снижение психоэнергетического потенциала)	Моторная заторможенность	Акинезия, повышение мышечного тонуса
Когнитивные нарушения, бедность речи и ассоциативного мышления	Идеаторная заторможенность, трудности в сосредоточении внимания	Брадипсихизм, когнитивные расстройства, снижение вигилитета, нарушение концентрации внимания, затруднение речевой продукции
Аутизм	Социальная самоизоляция	Вынужденное ограничение социальных контактов

Рис. 2

Таблица 6. Нежелательные эффекты при лечении эглонилом 2851 больных, страдающих шизофренией, эндогенной или невротической депрессией
(Альбертс и соавт. Исследование побочных эффектов у пациентов, лечившихся догматилом. Sem. Hop. 1985; 60:1351-7)

Нежелательные эффекты	Число больных
	абс.	%
Неврологические
- тремор	147	5
- ригидность	125	4
- акатизия	66	2
- острая дистония	46	2
- саливация	17	1
Психиатрические
- тревога	86	3
- раздражительность	87	3
- колебания настроения	18	1

Таблица 7. Нежелательные эффекты при лечении эглонилом 2851 больных, страдающих шизофренией, эндогенной или невротической депрессией

Нежелательные эффекты	Число больных
	абс.	%
Вегетативные
- сухость во рту	55	2
- головокружение	49	2
- потливость	23	1
Сердечно-сосудистые
- гипотензия	24	1
Эндокринные
- аменорея	27	1
- галакторея	23	1
Прочие
- гастроинтестинальные	120	4
- увеличение массы тела	79	3

Таблица 8. Идеальный нейролептик

Более широкий спектр биохимического и клинического действия Одновременная эффективность при различных синдромальных вариантах и стадиях течения шизофрении Быстрое купирование психомоторного возбуждения и галлюцинаторно-бредовой симптоматики при поддержании нормального уровня бодрствования больных Коррекция негативной симптоматики Возможность длительного применения без развития явлений адаптации Возможность назначения 1 раз в день или реже (для пролонгированных форм) Хорошая переносимость (отсутствие экстрапирамидных и других соматоневрологических побочных эффектов) Минимальное число лекарственных взаимодействий

После введения в практику различных групп фенотиазинов в 1958 г. появился первый бутирофеноновый нейролептик галоперидол, а затем в 1966 г. - родоначальник группы бензамидов сульпирид (эглонил). Хочу обратить внимание на то, что уже на протяжении более чем 30 лет эглонил успешно применяется в психиатрической практике. В 1968 г. началась эра “атипичных нейролептиков”, как их теперь называют, к которым относятся клозапин, зотепин, рисполепт и другие препараты. Основной чертой атипичных нейролептиков является малая выраженность или отсутствие экстрапирамидных побочных эффектов. Именно в силу этого было подвергнуто ревизии психобиологическое определение нейролептиков J.Delay и P.Deniker (1957). Вместе с тем если рассматривать этот вопрос более детально, то в целом определение остается верным. Все дело в том, что ученым удалось "развести" дозы препаратов, вызывающие экстрапирамидный побочный эффект и собственно антипсихотическое действие. Экспериментальные данные S.Gerlach, L.Peacock (1995), полученные на макаке-резус, позволяют судить о клинической дозе, вызывающей антипсихотический эффект, и примерной дозе, вызывающей дистоническую экстрапирамидную реакцию (табл. 1). Для классического бутерофенона - галоперидола эти диапазоны доз приблизительно одинаковы, т.е антипсихотический эффект всегда сопровождается экстрапирамидной симптоматикой той или иной степени выраженности. Для антипсихотиков нового поколения эти диапазоны доз как бы "перекрываются". Например, 4-6 мг рисполепта - достаточно эффективная доза для купирования практически любых психотических состояний, в то время как экстрапирамидные побочные эффекты развиваются при превышении этой дозы. Именно поэтому в свое время фирма скорригировала терапевтическую дозу препарата в сторону ее понижения до 6-8 мг. То же самое касается и других современных нейролептиков. Примечательно, что для сульпирида клинически эффективная доза варьирует очень широко от 600 до 1800 мг, а доза, при которой возникает выраженная дистоническая реакция, превышает 2 г. В широком смысле по этому показателю сульпирид может быть отнесен к атипичным нейролептикам.
Бензамидная моноциклическая структура является облигатным фрагментом всех нейролептиков. Для химической классификации нейролептиков большее значение имеет стереохимическая структура молекулы, и в соответствии с этим сейчас выделяют ряд основных групп препаратов. Это фенотиазины, бутирофеноны, бензамиды. К последним относятся сульпирид (эглонил), сультоприд (топрал или барнетил), тиаприд (тиапридал), метоклопрамин (реглан), практически не применяемый в психиатрической практике, но хорошо известный в гастроэнтерологии, новый представитель группы бензамидов - амисульприд или сольян, который уже зарегистрирован в Европе, но пока еще не вошел в практику в России, и некоторые другие.
Важнейшее значение для реализации антипсихотического эффекта действия и экстрапирамидных побочных явлений имеет значение блокада D2 дофаминовых рецепторов в нигростриальных и лимбической областях мозга. К вероятным клиническим проявлениям такой блокады относятся антипсихотическое и седативное действия, экстрапирамидные явления, а также усиление выработки гормона пролактина и как следствие галакторея, нарушения менструального цикла, нарушения водного обмена, остеопороз и некоторые другие эффекты, связанные с воздействием на туберинфондибулярную систему, а также